王綏標(biāo)

（屯昌縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 屯昌 571600）

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。此病具有高致死率、高發(fā)病率、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)。此病患者可出現(xiàn)休克、多器官功能損傷等并發(fā)癥。其中，急性腎損傷的發(fā)生是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因。膿毒癥所致急性腎損傷（SAKI）的發(fā)生嚴(yán)重威脅患者的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SAKI患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療和器官功能支持治療雖然能夠取得一定的效果，但其死亡率仍高居不下[1]。近年來，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）被廣泛地應(yīng)用于對(duì)SAKI患者的治療中。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SAKI患者進(jìn)行CRRT，可有效地糾正其機(jī)體的水電解質(zhì)紊亂，清除其體內(nèi)的有毒物質(zhì)。CRRT法被證實(shí)是目前治療SAKI最為有效的方法。為了進(jìn)一步探討對(duì)SAKI患者進(jìn)行CRRT的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2015年1月至2017年3月期間屯昌縣人民醫(yī)院收治的40例SAKI患者。將這些患者平均分為常規(guī)組和研究組。在常規(guī)組患者中，有男性患者11例，女性患者9例；其年齡為25～75歲，平均年齡為（50.00±1.78）歲；其中，腎臟功能輕度受損的患者有9例，中度受損的患者有7例，重度受損的患者有4例。在研究組患者中，有男性患者13例，女性患者7例；其年齡為23～73歲，平均年齡為（48.00±1.34）歲；其中，腎臟功能輕度受損的患者有11例，中度受損的患者有6例，重度受損的患者有3例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)的用藥治療。具體的治療方法是：患者入院后，立即為其使用林格氏液進(jìn)行早期的液體復(fù)蘇，必要時(shí)可在該藥液中加入白蛋白，使其中心靜脈壓恢復(fù)至8 mmHg。為患者持續(xù)補(bǔ)液，直至其機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善。患者機(jī)體的血容量若不足，可在4～6 h內(nèi)為其輸注至少1000 ml的血?；颊呷舸嬖谄鞴俟嘧⒘坎蛔愕那闆r，為其輸注30 ml/kg的林格氏液。為患者使用去甲腎上腺素進(jìn)行升壓治療，使其平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg。對(duì)于使用去甲腎上腺素效果不佳的患者，可為其注射0.5～1.0 mg的腎上腺素。腎上腺素注射完畢后，患者的血壓若仍不能維持在基本正常的水平，可為其加用1.0 mg的特利加壓素。對(duì)于心輸出量減少、心率減慢的患者，為其靜脈注射1～5 μg/㎏的多巴胺。經(jīng)液體復(fù)蘇或使用血管加壓素進(jìn)行治療仍不能使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)穩(wěn)定，應(yīng)為其連續(xù)靜脈注射200 mg/d的氫化可的松。同時(shí)，為患者靜脈滴注1～2 g的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療。后期根據(jù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的結(jié)果為患者選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。為患者靜脈滴注胰島素，以使其血糖水平＜150 mh/dl。為患者皮下注射200 IU/kg的低分子肝素鈉，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。為患者靜脈滴注40 mg的奧美拉唑鈉，以防其發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍。為患者靜脈滴注0.1 mg/kg的艾司洛爾，以防其心肌受損，進(jìn)而改善其心功能。將100 ml的血必凈注射液加入到100 ml的生理鹽水中對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，以改善其機(jī)體的炎癥反應(yīng)。將20 U的烏司他丁加入到20 ml的生理鹽水中對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，以保護(hù)其腎功能?；颊哐t蛋白的水平若＜7.0 g/dl，應(yīng)為其輸注紅細(xì)胞，以使其血紅蛋白的水平達(dá)到7.0～9.0 g/dl?；颊叩难“迦簦?×109/L，應(yīng)為其輸注血小板。對(duì)于合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣治療。對(duì)研究組患者進(jìn)行CRRT。在進(jìn)行治療前，準(zhǔn)備好連續(xù)性血液凈化濾器、血液濾過器及配套管路。對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺，為其建立血管通路、留置導(dǎo)管。使用1000 ml的生理鹽水為患者沖管，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式對(duì)其并行血液凈化治療，連續(xù)治療2 次，兩次治療的間隔時(shí)間為1～1.5 d。然后，為患者輸注置換液(成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，輸注量為4000 ml) 。根據(jù)患者進(jìn)行臨床檢查的結(jié)果為其調(diào)整在置換液中加入氯化鉀的量。每小時(shí)為患者輸注125 ml濃度為 5%的碳酸氫鈉注射液，并根據(jù)進(jìn)行血?dú)夥治龅慕Y(jié)果為其調(diào)整此藥液的注射量。結(jié)合患者的病情為其選擇進(jìn)行CRRT的時(shí)間。如果患者機(jī)體出現(xiàn)高分解代謝的情況，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行24 h不間斷的腎臟替代治療。兩組患者均連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察、記錄兩組患者的臨床療效及在接受治療前后其血清白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。2）對(duì)本次研究對(duì)象的療效判定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）顯效。接受治療后，患者血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常且維持穩(wěn)定，其血清炎癥因子的水平明顯降低，其腎功能基本恢復(fù)正常。（2）有效。接受治療后，患者血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常且維持穩(wěn)定，其血清炎癥因子的水平有所降低，其腎功能有所恢復(fù)。（3）無效。接受治療后，患者血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)、血清炎癥因子的水平、腎功能均無改善或患者已死亡?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者接受治療的總有效率高于常規(guī)組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者在接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較

在接受治療前，兩組患者血清IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α及PCT的平均水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，研究組患者血清IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α、PCT的平均水平均低于常規(guī)組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較（± s ）

表2 兩組患者接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較（± s ）

注：a與本組患者治療前相比，P＜0.05；b與常規(guī)組患者治療后相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血清IL-6（ng/L） 血清IL-1β（ng/L） 血清CRP（ng/mL） 血清TNF-α（ug/mL） 血清PCT（ng/L）常規(guī)組 20 治療前 192.85±19.86 107.92±18.29 69.72±14.75 17.82±4.42 15.92±3.94治療后 94.48±22.44a 41.22±13.19a 36.79±12.24a 14.48±4.47a 12.58±4.44a研究組 20 治療前 189.44±19.67 103.25±18.18 68.99±13.78 17.62±5.19 15.92±3.88治療后 58.24±18.76ab 19.19±14.14ab 23.19±12.92ab 12.79±3.28ab 9.99±4.87ab

3 討論

膿毒癥是由病變部位發(fā)生感染引起的全身炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的水平若較高，可使其機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常，從而使其體內(nèi)多臟器的功能受損。急性腎損傷是膿毒癥患者較為常見的并發(fā)癥之一。膿毒癥患者腎臟的血流量顯著減少，在其體內(nèi)毒素的影響下，其血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)免疫反應(yīng)，釋放出大量的炎癥因子，從而使其腎臟的功能受損。目前，臨床上對(duì)SAKI患者常進(jìn)行抗感染、補(bǔ)充體液及器官功能支持等治療。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SAKI患者進(jìn)行常規(guī)治療的遠(yuǎn)期療效并不理想。上個(gè)世紀(jì)末，CRRT主要被用于治療重癥腎功能衰竭。近年來，此方法被廣泛地應(yīng)用于對(duì)SAKI患者進(jìn)行治療的過程中。對(duì)SAKI患者進(jìn)行CRRT，可有效地清除其體內(nèi)的有毒物質(zhì)、過多的水分及炎性介質(zhì)，糾正其機(jī)體的水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)[2-3]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)SAKI患者進(jìn)行CRRT的效果較為理想。