華 磊，葉成坤，王光慧

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000）

顱內(nèi)動脈瘤是一種發(fā)病率較高的顱內(nèi)血管病變。目前，臨床上常采用動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤。經(jīng)翼點(diǎn)入路是實(shí)施動脈瘤夾閉術(shù)最常用的手術(shù)方式[1]。前循環(huán)動脈瘤是指來自顱內(nèi)Willis環(huán)前半部的動脈瘤。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、前交通動脈和后交通動脈均是顱內(nèi)動脈瘤最常見的部位。有研究表明，用經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的效果顯著。該手術(shù)方式具有快速、有效和微創(chuàng)等特點(diǎn)。本文主要對比用經(jīng)翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉術(shù)和經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2014年2月至2017年9月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的42例前循環(huán)動脈瘤患者。將這42例患者隨機(jī)分為對照組和分析組。在對照組患者中，有男性6例，女性15例，其年齡為38～70歲，平均年齡為（51.5±6.1）歲。其中，合并高血壓的患者有4例，合并糖尿病的患者有1例。在分析組患者中，有男性7例，女性14例，其年齡為36～72歲，平均年齡為（53.1±6.8）歲。其中，合并高血壓的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查、CTA檢查（CT血管造影術(shù)）、DSA檢查（數(shù)字減影血管造影術(shù)）后，被確診患有顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤。2）患者的Hunt-Hess（手術(shù)風(fēng)險分級）為Ⅰ～Ⅲ級。3）患者同意參加本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有大腦前動脈A2及遠(yuǎn)端動脈瘤。2）患有精神疾病。

1.3 方法

對對照組患者采用經(jīng)翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：1）協(xié)助患者取臥位，將其上半身抬高15～20°，使其頭部旋轉(zhuǎn)15～30°，并偏向病變對側(cè)。2）以患者的顴弓上緣（耳屏前1 cm）為切口起點(diǎn)，垂直向上至顳線水平后，轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，終止于發(fā)際內(nèi)（中線旁1～2 cm），做一個半圓形的手術(shù)切口。3）切開患者的皮膚、皮下組織，游離其帽狀腱膜、結(jié)締組織和骨膜。4）以翼點(diǎn)為中心在顱骨上鉆四個孔。第一個骨孔位于額骨顴突后方和翼點(diǎn)的前方；第二個骨孔在第一骨孔前3～4 cm，距眶緣1～ 2 cm處的額骨上；第三個骨孔位于頂骨的顳線上；第四個骨孔位于顳骨鱗部，蝶顳線之后。5）用銑刀弧形切開顱骨骨瓣，并將游離的骨瓣取下。6）切開患者的硬腦膜，解剖其腦池，充分暴露其顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。7）待其瘤頸充分暴露后，夾閉其動脈瘤的瘤頸，分離并取出其動脈瘤體。8）逐層縫合患者的手術(shù)切口。對分析組患者采用經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法是：1）協(xié)助患者取仰臥位，將其上半身抬高15～20°，使其頭部旋轉(zhuǎn)15～30°，并偏向病變對側(cè)。2）以患者的額部發(fā)際邊緣（距離中線3～4 cm）為切口起點(diǎn)，在其發(fā)際內(nèi)弧形向下做一個長度為8～10 cm的手術(shù)切口。3）在切口處、于骨膜下用電刀分離患者的肌皮瓣，將其皮瓣連著局部顳肌翻向前下方，暴露其眶上緣及顳弓前部。4）采用電鉆在患者的額顳后上方向額底方向進(jìn)鉆。5）采用銑刀沿患者的眶上緣由外向內(nèi)切開其額骨，然后向上做一個半月形骨瓣并弧形剪開其硬腦膜，骨瓣大小約為4 cm × 4 cm。6）骨瓣形成后，磨除患者眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)及前顱底的骨性突起，抬起其額葉釋放腦脊液，降低其顱內(nèi)壓。7）打開患者的頸內(nèi)動脈池、開視交叉池，待其瘤頸充分暴露后，夾閉其動脈瘤的瘤頸，分離并取出其動脈瘤體。8）逐層縫合患者的手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)切口的長度、術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間、骨窗的范圍、骨質(zhì)損傷的范圍及不良反應(yīng)的發(fā)生率。不良反應(yīng)包括顳淺動脈損傷、顳肌萎縮、腦脊液漏與顱內(nèi)感染。其中，骨窗的范圍根據(jù)患者頭顱CTA的檢查結(jié)果進(jìn)行判定。腦脊液漏與顱內(nèi)感染通過實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS21.0軟件對本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

分析組患者手術(shù)切口的長度短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)的時間短于對照組患者，其骨窗的范圍、骨質(zhì)損傷的范圍均小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，分析組患者中，發(fā)生腦脊液漏與顱內(nèi)感染的患者有1例，該組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.76%。對照組患者中，發(fā)生顳淺動脈損傷的患者有6例，發(fā)生顳肌萎縮的患者有4例，發(fā)生腦脊液漏與顱內(nèi)感染的患者有3例，該組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為61.9%。分析組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較（）

分組 例數(shù) 手術(shù)切口的長度（cm） 術(shù)中的出血量（ml） 手術(shù)的時間（min） 骨窗的范圍（cm2） 骨質(zhì)損傷的范圍（cm2）分析組 21 10.5±1.3 83.9±10.6 63.1±9.1 1.94±0.35 0.33±0.03對照組 21 18.9±2.8 195.8±23.3 96.2±11.9 4.16±0.77 0.87±0.08 t值 12.469 12.469 10.125 12.028 28.963 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉術(shù)適用于對鞍旁、鞍區(qū)、外側(cè)裂及基底動脈病變的治療，采用該術(shù)式通過切除患者的蝶骨嵴、解剖其外側(cè)裂池及各基底腦池形成的錐形空間，充分暴露其腦底面[2]。由于暴露的顱內(nèi)范圍較大，在進(jìn)行分離和磨除的過程中，患者易發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，甚至可引發(fā)其顳肌萎縮，導(dǎo)致其容貌發(fā)生變化。

顳淺動脈主干位于人體耳屏前7 mm左右處。進(jìn)行經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)時，增加了患者顳淺動脈主干受損的風(fēng)險。在本次研究中，對照組患者在手術(shù)中顳淺動脈損傷的發(fā)生率為28.57%，這與既往研究中患者顳淺動脈損傷的發(fā)生率為68.90%存在較大的差異，這可能與本次研究的病例較少有關(guān)[3-4]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中發(fā)生顳肌萎縮的患者其患側(cè)與健側(cè)肌肉較薄，部分患者甚至出現(xiàn)肌肉內(nèi)陷，這可能與顳淺動脈損傷與骨質(zhì)缺損的范圍呈正相關(guān)。此外，實(shí)施經(jīng)翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉術(shù)側(cè)重于暴露患者的額顳葉、骨窗的范圍等，這樣增加了磨除其蝶骨嵴的范圍，對其骨質(zhì)損傷的程度較大。

經(jīng)眶上外側(cè)入路手術(shù)是從經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)演變而來。實(shí)施經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)切口下緣位于顳淺動脈主干上方，不會對顳淺動脈造成損傷，故分析組患者未發(fā)生顳淺動脈損傷[5]。馬世杰等[6]的研究表明，經(jīng)眶上外側(cè)入路手術(shù)具有較高安全性。這與本次研究的結(jié)果一致。

綜上所述，與采用經(jīng)翼點(diǎn)入路動脈瘤夾閉術(shù)相比，采用經(jīng)眶上外側(cè)入路動脈瘤夾閉術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的效果更好，能有效降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。