北京市疾病預(yù)防控制中心

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣等，病死率幾乎100%。近年為了規(guī)范狂犬病的暴露預(yù)防處置，降低狂犬病發(fā)病率，原國(guó)家衛(wèi)生部和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心先后制定并發(fā)布了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》[1，2]。為了進(jìn)一步規(guī)范北京市狂犬病暴露預(yù)防處置及相關(guān)工作，有針對(duì)性的指導(dǎo)狂犬疫苗接種門診，北京市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)本市既往使用中反饋的問題、狂犬病研究進(jìn)展及國(guó)家相關(guān)文件的更新，制定了《北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南(試行)》。本指南供北京市從事狂犬病防控工作的各級(jí)疾控中心、狂犬疫苗接種門診參考使用。

1 狂犬病暴露定義[3，4]

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。罕見情況下，器官移植和氣溶膠吸入也可作為暴露途徑而感染狂犬病病毒。

2 暴露后預(yù)防處置

2.1傷口分級(jí) 按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。

2.1.1Ⅰ級(jí)暴露：符合以下情況之一者：①接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定為Ⅰ級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置，建議清洗接觸部位。

2.1.2Ⅱ級(jí)暴露：符合以下情況之一者：①裸露的皮膚被輕咬；②無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并接種狂犬病疫苗。

2.1.3Ⅲ級(jí)暴露：符合以下情況之一者：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織)；②破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損)；③粘膜被動(dòng)物唾液污染(如被舔舐)；④暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露)。判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康者，按照Ⅲ級(jí)暴露處置(表1)。

表1 傷口分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處置原則

2.2傷口外科處置 局部傷口以處理越早越好為原則，一為預(yù)防狂犬病發(fā)生，二可以預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。對(duì)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。

2.2.1傷口沖洗： 用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口，以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

2.2.2消毒處理： 徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%～0.05%)、苯扎氯銨(0.005%～0.01%)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。

2.2.3外科處置： 在傷口清洗、消毒，使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑充分浸潤(rùn)后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。與普通創(chuàng)傷傷口相比，動(dòng)物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。且動(dòng)物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個(gè)臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動(dòng)物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在專科醫(yī)生協(xié)助下完成。

2.2.3.1外科清創(chuàng)術(shù)： 所有嚴(yán)重的咬傷傷口(如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等)均需進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方(如局部麻醉、區(qū)域麻醉、復(fù)合麻醉或全身麻醉)，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的外傷清創(chuàng)術(shù)原則進(jìn)行。

2.2.3.2組織修復(fù)： 咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織(如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等)損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具體情況(如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等)、相應(yīng)?？频奶幹迷瓌t，選擇進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)、Ⅱ期修復(fù)或延期修復(fù)。

2.2.3.3傷口關(guān)閉及抗生素使用： 傷口是否進(jìn)行Ⅰ期閉合以及是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時(shí)間、傷口嚴(yán)重程度、傷口部位、致傷動(dòng)物、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況(如年齡和基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、免疫功能受損、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、激素等)以及醫(yī)生對(duì)動(dòng)物咬傷傷口處置的經(jīng)驗(yàn)等。上述因素均可影響傷口繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。暴露于犬、嚙齒類動(dòng)物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長(zhǎng)類、豬等動(dòng)物；位于手、足、脛前、關(guān)節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等基礎(chǔ)疾病等均屬繼發(fā)細(xì)菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免Ⅰ期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3～5天后根據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或Ⅱ期縫合，必要時(shí)可以預(yù)防性使用抗生素。

早期許多文獻(xiàn)建議對(duì)傷者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。近些年的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早進(jìn)行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時(shí)正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口細(xì)菌感染率。文獻(xiàn)研究提示，對(duì)于細(xì)菌感染低危者，在對(duì)傷口進(jìn)行徹底清洗、消毒和清創(chuàng)后，與Ⅱ期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，Ⅰ期閉合傷口并不增加傷口感染率，且縮短了傷口愈合時(shí)間，愈合后瘢痕更小。也有許多研究顯示，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并未令咬傷患者受益。不推薦對(duì)所有的Ⅲ級(jí)咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對(duì)存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素?？股刈詈酶鶕?jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，推薦使用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素。

存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免疫情況(破傷風(fēng)類毒素)、距離最后接種時(shí)間等，酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。

2.3被動(dòng)免疫制劑使用 狂犬病被動(dòng)免疫制劑的作用機(jī)理是：在疫苗接種產(chǎn)生主動(dòng)免疫前，通過在暴露部位直接浸潤(rùn)注射抗體，以中和傷口處理后殘留的病毒，從而起到減少傷口內(nèi)病毒數(shù)量的作用。被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早使用，如未能及時(shí)使用，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再使用被動(dòng)免疫制劑意義不大?？袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)按照體重計(jì)算劑量，一次性足量使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍?HRIG)按照20 IU/kg，抗狂犬病血清(ERA)按照40 IU/kg計(jì)算。抗狂犬病血清使用前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。

如果解剖結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)當(dāng)將狂犬病被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。如被動(dòng)免疫制劑量不足，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋；當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗接種部位的肌肉，建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群。對(duì)于粘膜暴露者，可將狂犬病被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上,如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，剩余劑量參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。不得把狂犬病被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑(表2)。

表2 被動(dòng)免疫制劑使用原則

2.4狂犬病疫苗接種 狂犬病疫苗接種應(yīng)越早越好，并在接種前充分告知受種者或其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及后續(xù)接種時(shí)間，簽寫知情同意書。

2.4.1接種程序： 北京市狂犬病疫苗接種通常有兩種程序，第一種程序簡(jiǎn)稱5針法程序：第0天(第一劑接種當(dāng)天)、第3天、第7天、第14天、第28天各接種1劑；第二種程序簡(jiǎn)稱2-1-1程序：第0天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑)，第7天、第21天各接種1劑。這兩種程序都是世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)可的有效程序?！?-1-1”程序只適用于我國(guó)已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。

2.4.2接種途徑、部位和劑量： 狂犬病疫苗為肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。禁止臀部注射?？袢∫呙缃臃N不分體重和年齡，均按相同的程序和劑次接種，每劑0.5 mL或1.0 mL，具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書。

2.4.3使用禁忌： 狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無(wú)任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個(gè)體基本情況，如有無(wú)嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無(wú)該成分的疫苗。

2.4.4延遲接種： 對(duì)于已經(jīng)暴露數(shù)月或多年，且不能確定暴露動(dòng)物健康狀況，而一直未接種狂犬病疫苗者，應(yīng)當(dāng)按照程序完成疫苗接種?？袢∫呙缃臃N應(yīng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，特別是在1周內(nèi)完成前3針很重要[3]。當(dāng)出現(xiàn)某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延。

2.4.5疫苗品牌更換： 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗替換，替換后程序要符合替換后的疫苗說明書。如果原來按“2-1-1”程序接種，替換后的疫苗只注冊(cè)了5針法程序，那么替換后的程序也必須改為5針法，首次接種的2針可視為首劑加倍，后續(xù)接種可以按照延遲接種原則完成。不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

2.4.6其他疫苗的接種： 正在進(jìn)行免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗(表3)。

表3 北京市狂犬病疫苗暴露后免疫使用原則

2.5再次暴露后的處置

2.5.1傷口處理: 任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)徹底地進(jìn)行規(guī)范的傷口處理，參見上文傷口的外科處置內(nèi)容。

2.5.2疫苗接種

2.5.2.1完成過全程免疫： 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。在免疫接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。

2.5.2.2未完成過全程免疫： 如果以前的暴露都沒有進(jìn)行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。

2.5.3被動(dòng)免疫制劑使用

2.5.3.1完成過全程免疫： 使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗完成暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑。2005年后我國(guó)狂犬病疫苗為細(xì)胞培養(yǎng)濃縮純化疫苗，且逐漸替換為不含氫氧化鋁佐劑疫苗，并且自2005年起我國(guó)人用狂犬病疫苗納入生物制品批簽發(fā)管理，疫苗的免疫效果和質(zhì)量監(jiān)管進(jìn)一步提高【國(guó)食藥監(jiān)注[2005]327號(hào)】。因此建議對(duì)于2005年后，有明確、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接種史者，再次暴露可無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑，但2005年及以前接種過狂犬病疫苗者再次暴露時(shí)，仍需按首次暴露后預(yù)防處置規(guī)范，傷口達(dá)到Ⅲ級(jí)或符合按Ⅲ級(jí)處置的特例，則應(yīng)使用被動(dòng)免疫制劑。

2.5.3.2未完成過全程免疫： 如果以前的暴露都沒有進(jìn)行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，若在首劑疫苗接種7天內(nèi)，且傷口達(dá)到Ⅲ級(jí)或符合按Ⅲ級(jí)處置的特例，則應(yīng)使用被動(dòng)免疫制劑(表4)。

表4 再次暴露處置原則

2.6特殊人群的處置

2.6.1妊娠及哺乳期婦女的接種： 國(guó)內(nèi)和國(guó)外的研究一致表明[5-10]，孕婦和哺乳期婦女接種狂犬病疫苗是安全的，其不良反應(yīng)發(fā)生率與非孕婦無(wú)顯著性差異，并且不會(huì)對(duì)胎兒造成影響。同時(shí)妊娠婦女均能對(duì)狂犬病疫苗產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答。因此妊娠及哺乳期婦女可以正常進(jìn)行暴露后處置。

2.6.2免疫功能低下者的接種： 影響狂犬病疫苗效果的免疫功能低下需要引起重視。一些對(duì)艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者的研究表明，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)非常低(<300個(gè)/μL)的患者，狂犬病疫苗接種后的中和抗體產(chǎn)生明顯減弱或檢測(cè)不到，即使加倍注射也不確定能產(chǎn)生保護(hù)性抗體[11-12]。當(dāng)這些患者發(fā)生Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)暴露時(shí)，應(yīng)按照Ⅲ級(jí)暴露處置：徹底清潔和消毒傷口；局部浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑；按5針法注射狂犬病疫苗[3,4]。如果可行應(yīng)在疫苗接種2～4周后檢測(cè)狂犬病病毒中和抗體以評(píng)估是否需要額外劑量的疫苗[3]。

3 暴露前預(yù)防

所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護(hù)人員、獸醫(yī)、動(dòng)物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動(dòng)物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。暴露前免疫應(yīng)盡可能在可疑暴露前完成。疫苗接種前應(yīng)充分告知受種者或其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及后續(xù)接種時(shí)間，并詢問受種者的健康狀況，簽寫知情同意書。

3.1基礎(chǔ)免疫

3.1.1免疫程序： 第0天、第7天和第21天(或第28天)分別接種1劑，共接種3劑。

3.1.2接種途徑、部位和劑量： 肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5 mL或1.0 mL，具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書。

3.2加強(qiáng)免疫 對(duì)于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī)，建議定期檢測(cè)體內(nèi)中和抗體，以判斷是否需要疫苗加強(qiáng)免疫。其余人員無(wú)需定期檢測(cè)或加強(qiáng)。建議接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員每6個(gè)月檢測(cè)一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動(dòng)物檢疫部門等工作人員每2年檢測(cè)一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/mL時(shí)需加強(qiáng)接種1劑狂犬病疫苗。如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)中和抗體檢測(cè)，則可以參照衛(wèi)生部規(guī)范，完成全程免疫者，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑狂犬病疫苗，以后每隔3～5年加強(qiáng)1劑。

3.3使用禁忌 對(duì)于暴露前預(yù)防，對(duì)疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥，可換不含該成分疫苗繼續(xù)完成接種。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。對(duì)一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序(表5)。

4 其他相關(guān)工作

4.1疫苗和冷鏈管理 北京市用于預(yù)防狂犬病的相關(guān)生物制品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市疫苗使用和供應(yīng)的相關(guān)規(guī)定。狂犬疫苗接種門診應(yīng)建立真實(shí)、完整的購(gòu)進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑的記錄，包括通用名稱、生產(chǎn)企業(yè)、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、(購(gòu)銷、分發(fā))單位、數(shù)量、價(jià)格、(購(gòu)銷、分發(fā))日期、產(chǎn)品包裝以及外觀質(zhì)量、儲(chǔ)存溫度、運(yùn)輸條件、批簽發(fā)合格證明編號(hào)或者合格證明、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收人簽名等。

表5 暴露前免疫

狂犬病疫苗、抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)儲(chǔ)存于2～8 ℃專用冰箱內(nèi)，上、下午各進(jìn)行一次溫度記錄，至少間隔6小時(shí)[13]。發(fā)現(xiàn)冷鏈設(shè)備問題應(yīng)及時(shí)維修，確保疫苗質(zhì)量。疫苗帶出時(shí)應(yīng)置冷藏包裝內(nèi)。在領(lǐng)取和使用過程中，做好疫苗領(lǐng)用登記記錄，每次門診日接種工作結(jié)束，對(duì)疫苗的數(shù)量進(jìn)行核點(diǎn)。

4.2疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè) 各狂犬疫苗接種門診應(yīng)按照《北京市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》，增強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)監(jiān)測(cè)的敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告。各門診發(fā)現(xiàn)AEFI，需在24小時(shí)內(nèi)填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào)告卡,電話報(bào)告區(qū)疾控中心，如果出現(xiàn)死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性反應(yīng)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告。紙質(zhì)報(bào)告卡需注明5針或4針程序。區(qū)疾控中心在上報(bào)后48小時(shí)內(nèi)展開調(diào)查，并在調(diào)查開始后3日內(nèi)上報(bào)個(gè)案調(diào)查表。

個(gè)案調(diào)查表錄入要求(1)2-1-1程序第一次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，在錄入“可疑疫苗情況”時(shí)需錄入“疫苗1”和“疫苗2”；接種劑次需填1和2；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(2)2-1-1程序第二次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，接種劑次需填3；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(3)2-1-1程序第三次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，接種劑次需填4；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(4)5針程序接種出現(xiàn)的反應(yīng)，按實(shí)際接種劑次填寫疫苗和劑次，在“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“5針程序”。

4.3數(shù)據(jù)登記和報(bào)送 首診病例均需填寫《北京市狂犬疫苗接種門診登記表》，包括暴露前和暴露后。暴露前首診病例，即為暴露前初次免疫，或定期加強(qiáng)免疫者。暴露后的首診病例，即首次致傷或再次致傷后的首次就診者。登記表應(yīng)填寫完整，不要遺漏致傷者，也不要遺漏選項(xiàng)。每個(gè)門診均需將登記表中的就診病例信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，次月5日前將數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)區(qū)CDC，區(qū)CDC匯總?cè)珔^(qū)門診數(shù)據(jù)庫(kù)，10日前報(bào)至市CDC，市CDC匯總?cè)袛?shù)據(jù)，15日前將統(tǒng)計(jì)表上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委。

5 常見問題及解答

5.1什么動(dòng)物可以傳播狂犬??？ 幾乎所有的哺乳動(dòng)物都對(duì)狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳動(dòng)物對(duì)人都有相同的傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，只有狂犬病病毒的儲(chǔ)存宿主對(duì)人狂犬病的發(fā)生有意義[14]?！犊袢☆A(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中指出狂犬病儲(chǔ)存宿主動(dòng)物主要為犬科、貓科及翼手目動(dòng)物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等不感染、不傳播狂犬病病毒。

5.2老鼠、兔子咬傷會(huì)傳播狂犬病嗎？ 老鼠和兔子作為哺乳動(dòng)物可以感染狂犬病，但其作為人狂犬病傳染源的意義不大?！犊袢☆A(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中指出，對(duì)北美洲和歐洲狂犬病流行地區(qū)的野生和家棲嚙齒類動(dòng)物的大規(guī)模監(jiān)測(cè)顯示，此類動(dòng)物并非狂犬病的儲(chǔ)存宿主，也不參與該疾病的流行和傳播；此外，兔形目(包括家兔和野兔)極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)。因此對(duì)于幾乎不與其它動(dòng)物接觸的寵物鼠或兔以及實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物，其感染狂犬病病毒的風(fēng)險(xiǎn)極低，若被其致傷可以不用進(jìn)行狂犬病暴露后處置。

5.3人與人接觸能傳播狂犬病嗎？ 通常情況下，人不攜帶狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬傷不會(huì)感染狂犬病?？袢〔∪说捏w液和組織中能檢出活病毒，因此理論上確實(shí)存在與病人接觸而感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)[15-18]，因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進(jìn)行暴露后免疫，包括醫(yī)務(wù)人員、病人的家屬和朋友等[3]。

5.4能檢查是否感染了狂犬病病毒嗎？ 狂犬病病毒為噬神經(jīng)性病毒，侵入人體后進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，目前潛伏期無(wú)有效的臨床檢測(cè)手段。出現(xiàn)臨床癥狀后，可以通過唾液、血清、腦脊液等體液，或含毛囊的皮膚等標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。

5.5手部被咬傷都按Ⅲ級(jí)暴露處置嗎？ 《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中“表3狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置”的備注中提到：發(fā)生在手部的咬傷屬于Ⅲ級(jí)暴露。此建議的原文出自2013年WHO狂犬病專家磋商意見[3]，原文描述咬傷達(dá)到Ⅲ級(jí)暴露標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按Ⅲ級(jí)暴露處置，特別提示了頭、面、頸部、手部和外生殖器等部位，因?yàn)檫@些部位神經(jīng)豐富，并未要求所有手部咬傷都?xì)w為Ⅲ級(jí)暴露。因此在遇到手部咬傷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格傷口暴露級(jí)別的判斷，依據(jù)暴露級(jí)別給予規(guī)范處置。

5.6被咬傷后多久接種狂犬病疫苗有效？ 狂犬病暴露后應(yīng)盡早開始暴露后處置，包括傷口處置、疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑使用(如果必要)。對(duì)于已暴露數(shù)月或多年，且致傷動(dòng)物健康狀況不詳，而一直未進(jìn)行暴露后處置者，也應(yīng)當(dāng)按照程序接種疫苗[3]。

5.7免疫缺陷患者接種狂犬病疫苗需要首劑加倍嗎？ 狂犬病疫苗說明書建議免疫缺陷患者疫苗首劑加倍。但在對(duì)免疫功能缺陷患者接種狂犬病疫苗效果的研究顯示[11-12]，首劑加倍并不能確保疫苗效果，甚至全程加倍都不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體。因此不建議首劑加倍。此類人群的Ⅱ級(jí)暴露，應(yīng)按照Ⅲ級(jí)暴露進(jìn)行處置，按5針法接種疫苗，并建議在疫苗接種2～4周后檢測(cè)狂犬病病毒中和抗體以評(píng)估是否需要額外劑量的疫苗[3,4]。

5.8被動(dòng)免疫制劑是否可分2日注射？ 抗狂犬病血清說明書中用量用法描述如下：在1～2日內(nèi)分次注射，注射完畢后開始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白說明書用量用法描述如下：1/2皮下浸潤(rùn)注射，1/2肌肉注射；如果用量大于10 mL可在1～2日內(nèi)分次注射，隨后即可進(jìn)行狂犬病疫苗注射。被動(dòng)免疫制劑的作用原理是在傷口局部中和病毒，以降低進(jìn)入機(jī)體的病毒數(shù)量。分日注射和肌肉注射都會(huì)影響被動(dòng)免疫制劑在傷口局部中和病毒的效果，因此被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早一次性足量使用，傷口無(wú)論大小均應(yīng)浸潤(rùn)注射，如量不足可用生理鹽水稀釋；對(duì)于粘膜暴露者，可將狂犬病被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上,如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)仍可使用被動(dòng)免疫制劑。

5.9接種狂犬病疫苗后用忌口嗎？ 國(guó)產(chǎn)狂犬病疫苗說明書中有接種后禁忌，“忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等”。進(jìn)口的狂犬病疫苗的說明書中沒有提及飲食和運(yùn)動(dòng)禁忌。目前沒有證據(jù)表明正常的生活飲食會(huì)影響狂犬病疫苗效果[19-22]。

5.10接種狂犬病疫苗后需要查抗體嗎？ WHO的立場(chǎng)文件，和《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》都認(rèn)為一般人群接種后無(wú)需檢測(cè)抗體，如受種者身體健康，則不管年齡大小、是否使用被動(dòng)免疫制劑，在暴露后預(yù)防處置開始后14天大多數(shù)患者均能達(dá)到保護(hù)水平[4]。對(duì)于特殊人群可以檢測(cè)抗體，目前唯一認(rèn)可的血清學(xué)檢測(cè)方法為中和抗體檢測(cè)，包括小鼠腦內(nèi)中和抗體試驗(yàn)、熒光灶抑制試驗(yàn)(RFFIT)兩種，血清中和抗體水平≥0.5 IU/mL認(rèn)為有保護(hù)性。

5.11接種狂犬病疫苗后還會(huì)不會(huì)得狂犬病？ 規(guī)范的暴露后處置可以有效的預(yù)防狂犬病的發(fā)生。一般認(rèn)為首針疫苗接種后7～14天，體內(nèi)抗體能達(dá)到保護(hù)水平，但若此時(shí)病毒已經(jīng)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，仍有發(fā)病的可能?，F(xiàn)有的狂犬病監(jiān)測(cè)資料顯示，完成狂犬病暴露后全程免疫者沒有再發(fā)病的報(bào)告。

5.12在暴露后處置接種狂犬病疫苗期間，如果某一針次出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次如何接種? 按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。對(duì)于暴露后的疫苗接種，應(yīng)嚴(yán)格按照程序時(shí)間完成全程接種。一周內(nèi)完成前3針接種很重要[3]。WHO關(guān)于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的立場(chǎng)文件(2017更新摘要)中指出，對(duì)于任何原因造成的暴露后疫苗接種延遲，應(yīng)該繼續(xù)完成原免疫程序，無(wú)需重新開始接種[23]。

5.13對(duì)于已經(jīng)完成過全程免疫者，再次被致傷時(shí)，應(yīng)如何接種疫苗？ 《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中對(duì)再次暴露的疫苗接種是如下規(guī)定的：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)與0和3天個(gè)接種1劑疫苗；在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。再次暴露時(shí)，應(yīng)按前一次免疫的最后一劑疫苗接種日期計(jì)算間隔。

5.14按暴露前免疫接種狂犬病疫苗期間，如果某一針次出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次如何接種? 暴露前免疫最好按照程序時(shí)間進(jìn)行接種，但如果出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延，無(wú)需重新接種[3]。

5.15按暴露前免疫接種狂犬病疫苗期間，如果出現(xiàn)致傷，應(yīng)如何處置？ 傷口按照狂犬病暴露后要求處置。已經(jīng)接種的疫苗針次有效，可以按照5針程序的延遲完成后續(xù)接種:如果已經(jīng)按暴露前免疫接種1針，致傷后再接種4針；如果已經(jīng)按暴露前免疫接種2針，致傷后再接種3針。如果致傷達(dá)到使用被動(dòng)免疫制劑的情況，則在首針疫苗注射7天內(nèi)需要接種被動(dòng)免疫制劑，首針疫苗接種7天后無(wú)需再接種被動(dòng)免疫制劑。

5.16“十日觀察法”是什么？是不是可以適用于所有動(dòng)物？ 在WHO的立場(chǎng)文件和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中均提到“十日觀察法”：如果傷人動(dòng)物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則可以終止免疫接種；但也同時(shí)明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等；③暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行識(shí)別，隔離觀察(外觀健康的犬或貓)或安樂死后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行回顧性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動(dòng)物無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動(dòng)物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。

5.17在接種狂犬病疫苗過程中出現(xiàn)過敏者如何完成后續(xù)疫苗接種？ 在接種狂犬病疫苗過程中出現(xiàn)過敏者可使用不同組織來源的疫苗替代，例如對(duì)VERO細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗有過敏反應(yīng)，可以使用人二倍體細(xì)胞疫苗或雞胚細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗替代，同時(shí)可預(yù)防性使用抗組胺藥物[24]。

本文由北京市疾病預(yù)防控制中心李曉梅、周濤、盧莉執(zhí)筆；參與討論的專家(排名不分先后，按姓氏拼音順序排名)：李虎、李麗、王傳林、殷文武、苑新海、朱武洋