林國雄 李權(quán) 林海

加蓋島狀皮瓣法尿道成形術(shù)(Onlay術(shù)式)是目前較常用于合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂的術(shù)式。筆者自2015年1月至2016年3月應(yīng)用該術(shù)式治療小兒尿道下裂105例，隨訪觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對象與方法

一、研究對象

本組105例尿道下裂患兒，年齡1.5～10歲，平均5.5歲。采用加蓋島狀皮瓣法手術(shù)進(jìn)行；病理類型為冠狀溝型35例，陰莖體型68例，陰莖陰囊交界型2例，均伴有輕中度陰莖下彎。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，患兒取仰臥位，陰莖頭吊牽引線，切開膜狀尿道，于陰莖遠(yuǎn)端沿尿道口行一“U”形切口，保留尿道板，寬約6 cm，陰莖頭兩側(cè)呈翼狀展開。在距離冠狀溝1 cm處將包皮內(nèi)板做環(huán)形切開，深達(dá)Buck筋膜，將包皮和皮下組織脫套至陰莖根部，清除陰莖腹側(cè)纖維索帶和攣縮的陰莖筋膜，矯正陰莖下彎，若陰莖不能完全伸直，結(jié)合陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)，徹底矯正陰莖下彎畸形。將包皮四個角各縫合一針牽引成矩形，寬約6～10 mm，再沿包皮外板和淺筋膜疏松面分離出帶有血管蒂的包皮島狀皮瓣，將其無張力翻到陰莖腹側(cè)覆蓋吻合形成新尿道，留置硅膠尿管，將皮瓣一側(cè)用6-0無損傷可吸收線與尿道板一側(cè)做連續(xù)縫合，尿道口“U”形處做間斷縫合形成新尿道管，新尿道外覆蓋血管蒂及皮下筋膜，縫合陰莖頭部形成尿道口。將陰莖背側(cè)皮膚縱向剪開，并轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)間斷縫合，5-0無損傷可吸收線連續(xù)縫合覆蓋創(chuàng)面。常規(guī)留置F8或F10硅膠尿管并固定。

三、術(shù)后處理

成形尿道內(nèi)留置F8或F10硅膠尿管引流，本組105例患兒均不行膀胱穿刺造瘺。陰莖傷口用合成材料保護(hù)后，用吸水紗布固定。術(shù)后5 d觀察傷口，拆除陰莖敷料。術(shù)后14～21 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后隨訪全部病例，術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，1年后6個月至1年隨訪1次。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

本組105例尿道下裂患兒中，一期手術(shù)成功95例，成功率為90.5%，手術(shù)過程見圖1。術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺并發(fā)癥7例，2例術(shù)后自行愈合，5例術(shù)后滿1年后行尿道瘺修補(bǔ)術(shù)，均獲得成功。并發(fā)尿道狹窄3例，均為尿道外口狹窄，門診用尿道探條擴(kuò)張，同時留置硅膠尿管1個月，排尿基本正常。

圖1 尿道下裂患兒手術(shù)過程圖

二、術(shù)后隨訪情況

全部病例術(shù)后均獲得隨訪，已治愈的患兒均排尿良好，無尿瘺，陰莖外觀滿意，陰莖勃起時無陰莖下彎，尿道口外形裂隙狀，尿線滿意，見表1。

討 論

尿道下裂是小兒男性中比較常見的先天性泌尿系畸形之一，發(fā)病率達(dá)1/300～1/250[1-2]。治療尿道下裂的手術(shù)方式眾多，手術(shù)矯正是目前治療尿道下裂的唯一方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多，處理起來較棘手[3]。尿道下裂近年來一期手術(shù)逐漸取代了分期手術(shù)，基本要求是達(dá)到功能和外觀上最大限度接近正常。Onlay術(shù)式是一種常用的手術(shù)方式，早期僅適用于無陰莖下彎的尿道下裂者，對于絕大多數(shù)合并陰莖下彎的病例無能為力，這嚴(yán)重限制了Onlay術(shù)式的適應(yīng)證。陰莖下彎矯正是尿道下裂手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，特別對于保留尿道板的手術(shù)方式。一般情況下合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂經(jīng)徹底清除尿道板兩側(cè)纖維索帶后大多數(shù)陰莖下彎可得到矯正，若陰莖不能完全伸直，于患者陰莖背側(cè)弧度最大處進(jìn)行白膜折疊緊縮，徹底矯正陰莖下曲彎畸形，因此Onlay術(shù)式可應(yīng)用于合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂的術(shù)式。Onlay術(shù)式是根據(jù)橫裁包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)(Duckett)改進(jìn)的。Onlay術(shù)式是保留尿道板，用帶蒂島狀皮瓣與尿道板的U型縫合，避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，且術(shù)中尿道板未縱切，術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥均很少[4]。本組105例中7例出現(xiàn)尿道瘺，尿道外口狹窄3例。

表1 105例尿道下裂患兒術(shù)后隨診情況 例

Onlay術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：①取材豐富，長短寬窄均可。陰莖背側(cè)包皮豐富，伸展性好，包皮薄，無陰毛，故取材時能充分滿足需要，特別是在長度上要求更勝一籌，能輕易實(shí)現(xiàn)正位尿道外口。②島狀皮瓣血運(yùn)良好，新形成的尿道成活率高。因?yàn)閹а艿俚木壒?，皮瓣血運(yùn)良好，而且經(jīng)充分游離后，旋轉(zhuǎn)時無張力，吻合無張力，無需擔(dān)心皮管過長，血運(yùn)差，壞死等情況。③尿道板是尿道一個很好的固定平臺，利用帶蒂包皮皮瓣與保留尿道板吻合形成新尿道，吻合后保證皮瓣的局部血供，避免了皮瓣缺血壞死。④因新尿道后壁為固定于陰莖體的尿道板，新成形尿道不易扭曲，故發(fā)生尿道憩室概率較小，且形成尿道寬大不易發(fā)生狹窄。

能否施行Onlay手術(shù)的必要條件是尿道板的發(fā)育形態(tài)，即尿道板的長度和寬度。保留尿道板有助于減少尿道狹窄，同時可以減少尿道瘺發(fā)生。保留尿道板應(yīng)徹底清除尿道板兩側(cè)纖維索帶矯正陰莖下彎和注意分離島狀皮瓣的血管蒂保留好血運(yùn)從而減少術(shù)后尿道瘺。常見保留尿道板的手術(shù)方法有Snodgrass手術(shù)、Mathieu手術(shù)、Onlay手術(shù)。其中Snodgrass手術(shù)要求尿道板寬度至少6 mm，尿道板中央縱切后能延展至14～16 mm，能充分包繞F6或F8硅膠尿管[5]。Mathieu或Onlay手術(shù)可應(yīng)用于尿道板寬度3～4 mm的病例。Mathieu手術(shù)適用于冠狀溝型及陰莖體前型病例，手術(shù)關(guān)鍵在于翻轉(zhuǎn)皮瓣必須有足夠的血運(yùn)，估計(jì)帶蒂皮瓣翻轉(zhuǎn)后長度<2 cm。與Snodgrass和Mathieu手術(shù)相比較，Onlay術(shù)式適用范圍更廣，可用于尿道缺損>2 cm的病例[6]。本組105例中2例陰莖陰囊交界型，矯正陰莖下彎后尿道缺損分別約2.5 cm和3.0 cm。

Onlay術(shù)式覆蓋尿道板的包皮材料基本選擇包皮內(nèi)板，由于包皮內(nèi)板經(jīng)常接觸龜頭，抗尿性比包皮外板強(qiáng)，有研究表明包皮內(nèi)板覆蓋尿道板形成新尿道能降低術(shù)后并發(fā)癥，因此基本采用包皮內(nèi)板覆蓋尿道板，這可能是術(shù)后并發(fā)癥降低的原因之一[7]。為了最大程度保留包皮內(nèi)板，陰莖脫套時一般距冠狀溝0.5 cm環(huán)切包皮[4]。本組105例均在距離冠狀溝1 cm處將包皮內(nèi)板做環(huán)形切開，足夠游離出帶蒂包皮內(nèi)板覆蓋尿道板。

尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥有尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室和陰莖下彎殘留等，其中尿道瘺和尿道狹窄最為常見。尿道瘺發(fā)生最主要的原因是皮瓣血供不佳和感染。與尿道瘺相比，尿道狹窄在尿道下裂術(shù)后處理更麻煩，尿道狹窄主要發(fā)生于尿道外口和新舊尿道吻合口，尿道狹窄可能由于皮瓣設(shè)計(jì)不合適，尿道血運(yùn)差導(dǎo)致尿道缺血和攣縮，或與術(shù)后感染等有關(guān)[8]。Onlay術(shù)式由于帶血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用，即保留尿道板用帶血管蒂島狀皮瓣與之U型吻合形成尿道，未進(jìn)行環(huán)形吻合，因而術(shù)后尿道瘺和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[9]。采用Onlay術(shù)式，島狀皮瓣取材時按照血管分布規(guī)律，游離島狀皮瓣應(yīng)仔細(xì)和輕柔，避免損傷支配島狀皮瓣的血管，從而減少尿道瘺的發(fā)生。Onlay術(shù)式術(shù)后尿道憩室的發(fā)生率較低，因?yàn)樾履虻篮蟊跒楣潭ㄓ陉幥o體的尿道板，使成形后新尿道不易扭曲。Onlay術(shù)式的這一特點(diǎn)與Duckett術(shù)式形成鮮明對比。Duckett手術(shù)新建尿道全部由包皮島狀皮瓣構(gòu)成，無尿道海綿體支撐，盡管強(qiáng)調(diào)新尿道與原尿道外口的斜面吻合，但術(shù)后吻合口狹窄和尿道憩室仍然難以避免[10]。本組105例中未出現(xiàn)尿道憩室。合并輕中度陰莖下彎型尿道下裂經(jīng)清除尿道板兩側(cè)纖維索帶和攣縮的陰莖筋膜，或陰莖背側(cè)白膜折疊，陰莖下彎基本矯正。本組105例中經(jīng)1～3年隨訪，均未出現(xiàn)陰莖下彎殘留。

綜上所述，Onlay術(shù)式適用于伴有輕中度陰莖下彎的尿道下裂，即輕中度陰莖下彎的冠狀溝型及陰莖體型的病例，或少部分陰莖陰囊交界型的病例。同樣Onlay術(shù)式也適用于部分再次手術(shù)的病例，但需要根據(jù)解剖條件靈活設(shè)計(jì)島狀皮瓣。由于Onlay術(shù)式術(shù)后陰莖外形美觀，成功率高，術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄和尿道憩室等并發(fā)癥少，更容易得到患兒家屬認(rèn)可，值得臨床推廣。