辜樹勇 彭啟全

腹膜透析常用于治療慢性腎衰竭患者，一般采用連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)[1]。腹股溝疝是腹膜透析的常見并發(fā)癥，手術(shù)是唯一能徹底治愈腹股溝疝的途徑[2]。腹膜透析患者身體虛弱，恢復(fù)緩慢，疝修補(bǔ)術(shù)后尚需繼續(xù)接受腹膜透析，故何種術(shù)式可使該類患者更早地、安全地恢復(fù)腹膜透析值得探討。近年來(lái)，已有不少腹腔鏡治療腹股溝疝的相關(guān)報(bào)道，但涉及腹膜透析患者的研究較少，為此，筆者比較了腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)與傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(TFH)治療CAPD并發(fā)的腹股溝疝患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2014年1月至2017年8月在潮安區(qū)人民醫(yī)院擬行腹腔鏡下TEP的CAPD并發(fā)腹股溝疝的10例患者設(shè)為腹腔鏡組，另將同期接受傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(TFH)的CAPD并發(fā)的腹股溝疝患者設(shè)為傳統(tǒng)組。18例患者均經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師明確診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)，均長(zhǎng)期接受CAPD治療。2組患者的一般資料具可比性(P均>0.05)，見表1。2組患者的腹膜透析頻率均為3～4次/日，透析灌注液體量均為2 000 ml/次。2組患者對(duì)術(shù)式的選擇均知情同意，均簽署知情同意書。

表1 腹腔鏡組與傳統(tǒng)組一般資料比較

注：aFisher確切概率法

二、手術(shù)方法

根據(jù)患者一般情況及凝血功能結(jié)果采用氣管插管麻醉或硬膜外麻醉。腹腔鏡組在臍下緣作15 mm縱行切口，分離至腹直肌后鞘前方，置入10 mm穿刺套管并放置觀察鏡充入二氧化碳，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍與恥骨聯(lián)合中軸線置入2個(gè)5 mm穿刺套管作為主操作孔及副操作孔，在腹膜前將Retzius間隙及Bogros間隙逐步分離。暴露恥骨聯(lián)合、髂恥束、恥骨結(jié)節(jié)、疝囊及輸精管(男性患者)等重要標(biāo)志。分離、回納或切斷疝囊，若為直疝，將疝外被蓋剝離，懸吊疝外被蓋于恥骨聯(lián)合上并用釘槍固定。然后從Trocar孔置入3D補(bǔ)片，并放置于合適位置，觀察補(bǔ)片是否覆蓋斜疝/直疝/股疝區(qū)域。最后解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。傳統(tǒng)組則按傳統(tǒng)TFH的操作步驟進(jìn)行，此處不贅述[3]。

三、觀察項(xiàng)目

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)CAPD時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。當(dāng)患者發(fā)生疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥時(shí)則停止隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、腹腔鏡組與傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2組均按計(jì)劃完成手術(shù)治療，手術(shù)流程圖例見圖1。2組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。

二、腹腔鏡組與傳統(tǒng)組透析情況比較

腹腔鏡組術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行臨時(shí)代替性血液透析，2次/周，于術(shù)后4周開始有計(jì)劃地恢復(fù)CAPD。傳統(tǒng)組術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行臨時(shí)代替性血液透析， 2次/周，于術(shù)后6周開始有計(jì)劃地恢復(fù)CAPD。腹腔鏡組恢復(fù)CAPD時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。2組患者恢復(fù)CAPD時(shí)，均未發(fā)生透析液外漏等情況。

三、腹腔鏡組與傳統(tǒng)組并發(fā)癥及隨訪情況比較

腹腔鏡組10例患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)傷口感染，男性患者均無(wú)陰囊積液等并發(fā)癥；傳統(tǒng)組1例患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化，予積極換藥處理后痊愈，其余7例患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12(6～18)個(gè)月，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)病例，傳統(tǒng)組1例患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生疝復(fù)發(fā)，為男性斜疝患者。繼續(xù)獲得隨訪的17例患者情況均穩(wěn)定。

表2 腹腔鏡組與傳統(tǒng)組術(shù)后觀察項(xiàng)目的比較

注：aFisher確切概率法

圖1 腹腔鏡下TEP治療CAPD并發(fā)的腹股溝疝手術(shù)流程圖例

討 論

腹股溝疝是一種常見疾病，也是 CAPD常見并發(fā)癥之一,據(jù)報(bào)道接受CAPD的患者中腹股溝疝的發(fā)生率為 9%～32%[4-5]。CAPD患者并發(fā)腹股溝疝的主要原因與透析液注入腹腔導(dǎo)致腹內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)，也可能與腎衰竭患者可能存在的負(fù)氮平衡等因素有關(guān)。腹股溝疝一旦形成，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，疝內(nèi)容物反復(fù)進(jìn)入疝囊會(huì)給患者帶來(lái)明顯的不適感，還可能發(fā)生腹股溝疝嵌頓導(dǎo)致腸梗阻甚至腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，透析液有可能通過(guò)疝囊頸進(jìn)入疝囊甚至滲入軟組織中，影響腹膜透析效果。因此，腹膜透析患者一旦并發(fā)腹股溝疝，則可考慮施行疝修補(bǔ)術(shù)治療。腹腔鏡下TEP治療腹股溝疝，具有疼痛輕、切口小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并有助于發(fā)現(xiàn)及處理對(duì)側(cè)隱匿性疝，對(duì)于并發(fā)腹股溝疝的CAPD患者來(lái)說(shuō)，是可供選擇的治療方法之一[6]。

終末期腎病患者常合并慢性營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮等情況，部分患者同時(shí)患有諸如糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，以上因素均會(huì)增加該類患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)組短，且無(wú)發(fā)生并發(fā)癥，因此筆者認(rèn)為，腹腔鏡下TEP治療CAPD并發(fā)的腹股溝疝患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。

CAPD并發(fā)腹股溝疝患者在疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)CAPD時(shí)，再次持續(xù)的高腹內(nèi)壓可能會(huì)增加疝復(fù)發(fā)幾率[7]。因此，圍手術(shù)期血液透析及CAPD的轉(zhuǎn)換計(jì)劃是否合理尤其重要。筆者認(rèn)為，采用腹腔鏡下TEP治療CAPD并發(fā)腹股溝疝，由于腹股溝區(qū)無(wú)手術(shù)切口，術(shù)后可以更早恢復(fù)CAPD，保證了慢性腎衰竭患者的持續(xù)治療，使其平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期而不增加疝復(fù)發(fā)率，是一種切實(shí)可行的方案。

腎移植是治療慢性腎衰竭患者的有效手段之一，有少數(shù)患者甚至需接受二次腎移植手術(shù)[8-9]。對(duì)于潛在的腎移植受體，腹壁間存在的人工補(bǔ)片及腹股溝區(qū)的手術(shù)瘢痕均會(huì)造成該側(cè)難以實(shí)施腎移植；反之，如果行腎移植手術(shù)，移植腎可覆蓋封閉同側(cè)的腹壁缺損，起到間接治療腹股溝疝的作用[10]。因此，對(duì)于有意愿接受腎移植的并發(fā)腹股溝疝的慢性腎衰竭腹膜透析患者，筆者則不推薦行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下TEP治療CAPD并發(fā)的腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)較快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，與傳統(tǒng)TFH比較，能更早恢復(fù)CAPD時(shí)間。本研究納入的例數(shù)不多，在今后的工作中，筆者將進(jìn)一步行更大樣本的研究以作更深入的探討。