張弓 李松軍 董杰

跟痛癥多發(fā)生于50歲左右的中老年人，肥胖患者及重體力勞動(dòng)者，目前中國逐步進(jìn)入老年社會(huì)，跟痛癥的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢，給中老年患者的日常生活帶來了很大痛苦及心理創(chuàng)傷，很多老年患者談骨刺色變[1-2]。對(duì)于跟痛癥的治療，目前治療方法多種多樣，包括減重、減輕運(yùn)動(dòng)量、NSAID藥物應(yīng)用、足跟墊、體外沖擊波、糖皮質(zhì)激素封閉及小針刀等[3]。甚至有學(xué)者采用人絨毛膜或肉毒素A注射治療跟痛癥也取得了一定的療效[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療跟痛癥目前越來越成為主流[5-6]。筆者自2014年1月至2017年5月對(duì)11例跟痛癥患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合跖筋膜松解治療，隨訪療效滿意，現(xiàn)做以下報(bào)告。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2017年5月收治的跟痛癥患者11例，男7例、女4例，年齡40～71歲。所有患者均接受過6個(gè)月以上的保守治療疼痛無緩解，排除足跟部手術(shù)病史、足跟局部感染，內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。所有患者均獲得知情同意。

二、手術(shù)治療方案

術(shù)前標(biāo)記痛點(diǎn)。常規(guī)腰椎麻醉成功，患者取平臥位，患肢大腿根部打止血帶，壓力根據(jù)患者血壓設(shè)定50～55 kPa，患肢常規(guī)消毒鋪巾，患者驅(qū)血，止血帶充氣，克氏針標(biāo)記C臂透視跟骨骨刺位置，以骨刺為中心，按鏡下三角原理，取患足內(nèi)側(cè)紅白皮膚交界處、跟骨結(jié)節(jié)前后方小切口，關(guān)節(jié)鏡戳卡分離皮下組織及筋膜層，并遠(yuǎn)近端滑動(dòng)，做鏡下操作腔隙。建立關(guān)節(jié)鏡入路，選擇30度視角4 mm直徑關(guān)節(jié)鏡，開放進(jìn)水口，充水撐開操作腔隙，依次探查筋膜層，跟骨骨刺及跖筋膜，選擇刨刀及等離子刀清除增生纖維組織及影響操作的軟組織，找到定位克氏針，清除骨刺周圍增生結(jié)蹄組織，骨磨鉆清除骨刺，術(shù)中C臂多角度透視完全清除骨刺，同時(shí)鏡下監(jiān)視下松解跖筋膜跟骨止點(diǎn)前方1 cm處1/3跖筋膜。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，布朗氏架抬高，局部冷療3 d，術(shù)后第一日開始踝部功能鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)助行器輔助下地鍛煉，4周后完全負(fù)重，3個(gè)月后恢復(fù)正常的鍛煉及運(yùn)動(dòng)。

三、術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪

記錄患者術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及美國足踝外科協(xié)會(huì)后足評(píng)分(AOFAS-AH)，術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS及AOFAS-AH，所有患者的手術(shù)及隨訪觀察、評(píng)分均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，確保評(píng)分的準(zhǔn)確性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療跟痛癥的療效

11例患者均手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意。VAS由術(shù)前的7.21±1.35降至術(shù)后1周5.31±1.32，術(shù)后3月3.17±0.77，術(shù)后6個(gè)月1.21±0.56，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=84.32，P<0.001)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS均比術(shù)前降低，多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.017)。AOFAS-AH由術(shù)前的53.34±2.52，改善為術(shù)后1周的61.05±3.16，術(shù)后1個(gè)月的65.33±3.25及術(shù)后6個(gè)月的83.44±2.31，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=162.32，P<0.001)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的AOFAS-AH均比術(shù)前升高，多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.017)。典型病例及圖片見圖1。

二、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療跟痛癥的并發(fā)癥和隨訪情況

所有患者均未見脛神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，所有患者均未有復(fù)發(fā)。

討 論

跟痛癥最早由Bergmann等[7]提出，為足部很少能有效治療的病癥，常發(fā)生于中老年，為足跟部疼痛癥候群。該病早期一般無特殊檢查方法，對(duì)于部分患者足部X片可有骨刺形成，一般診斷常依據(jù)病史和臨床癥狀，表現(xiàn)為“三多一少”：病因多樣，治療方法多樣，手術(shù)方法多樣，治療效果很少，常常給患者帶來很大痛苦。

目前對(duì)于跟痛癥的病因是處于爭論狀態(tài)，國外的學(xué)者把跟痛癥的病因分為骨性結(jié)構(gòu)的原因：包括跟骨高壓、扁平足、骨刺等；軟組織結(jié)構(gòu)的原因：包括滑囊炎，軟組織攣縮、跟腱攣縮等；神經(jīng)性的原因：包括踝管綜合癥、局部神經(jīng)炎癥、神經(jīng)卡壓等；以及腫瘤等種種原因[8]。而自Plettner最早發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺后，越來越多的學(xué)者認(rèn)為跟痛癥的大部分病因是與骨刺有關(guān)[9-10]。骨刺形成后，局部形成壓迫癥狀，產(chǎn)生無菌性炎癥介質(zhì)導(dǎo)致局部疼痛。特別是骨刺對(duì)于患者的心理壓力大，骨刺的清除對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)起較大作用[11]。

跖筋膜疲勞損傷是導(dǎo)致跟痛癥的另一個(gè)重要原因，跖筋膜起始于跟骨結(jié)節(jié)，與足弓相對(duì)應(yīng)為“弓弦”，在站立及行走的時(shí)候，跖筋膜處于反復(fù)牽拉的狀態(tài)，造成跖筋膜起點(diǎn)處的損傷，長期的反復(fù)損傷形成類似“網(wǎng)球肘”病癥的“網(wǎng)球足”，局部筋膜的損傷釋放IL-1、TNF等炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致局部疼痛[12-13]。

圖1 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療跟痛癥1例

目前對(duì)于跟痛癥的治療方法多樣，主要有抗骨質(zhì)疏松、物理治療、藥物、局部封閉、減肥、食療、更換合適鞋跟高度的鞋子等方案，有學(xué)者提出的四階段-三模式的治療方案目前是臨床上主要的保守治療方案。對(duì)于保守治療半年以上無明顯療效的頑固性疼痛患者，傳統(tǒng)手術(shù)包括小針刀松解跖腱膜、開放手術(shù)切除跟骨骨刺和跖腱膜松解等。但是小針刀手術(shù)存在著定位困難，無法徹底清除跟骨骨刺，操作容易導(dǎo)致跖腱膜撕裂等諸多問題，且長期療效不確切，復(fù)發(fā)率高[14]。而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中無法辨識(shí)跖腱膜周圍的炎性病變，術(shù)后瘢痕形成，易造成頑固性疼痛。隨著足踝外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡被用于跟痛癥的治療。其具有創(chuàng)傷小、視野清，可同時(shí)完成跟骨骨刺切除、跖腱膜松解、止點(diǎn)清理等操作，住院周期短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，獲得臨床上越來越多的應(yīng)用[15]。

本研究中患者采取關(guān)節(jié)鏡下骨刺清除并跖筋膜松解，術(shù)中首先使用克氏針定位，在一定程度上進(jìn)行了跟骨減壓，同時(shí)消除了跟痛癥的最主要病因，取得了滿意的臨床效果。在該類患者治療過程中，作者的體會(huì)是大部分跟痛癥患者保守治療可取得較好療效，保守治療超過6個(gè)月以上的頑固性疼痛患者，可以考慮手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療跟痛癥是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，但應(yīng)選擇合適的病人，目前短期效果良好，但長期效果尚不明確，需進(jìn)一步跟進(jìn)隨訪。