周茂江

（中核核電運行管理有限公司）

一、人因失誤事件

人因失誤事件，顧名思義，可以理解為因人的固有特性和缺陷，所導(dǎo)致的和期望的或規(guī)范的行為標(biāo)準(zhǔn)有偏差的行為而產(chǎn)生的失誤。以近年來世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域發(fā)生的幾起重大事故為例，其原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系。人因失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因。如：1979年3月28日美國三哩島核電站事故、1986年1月28日美國挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)失事、1986年4月26日蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故，以及1999年11月美國火星氣象衛(wèi)星墜毀事故。

根據(jù)統(tǒng)計，在包括核電在內(nèi)的各行業(yè)中，人因事件比例占比極高。WANO對1993—2002年共940份事件分析報告進(jìn)行的統(tǒng)計和分析發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報告的58.6%；在所有航空事故的統(tǒng)計中，涉及或直接由人因?qū)е碌氖录?0%以上；海上航運發(fā)生的事故中也有80%—85%是人因?qū)е碌?。這樣的數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關(guān)鍵的作用。安全問題，說到底就是人的問題。

在核電行業(yè)的發(fā)展過程中，已經(jīng)積累了大量的人因失誤事件，并將會持續(xù)出現(xiàn)。如何將核電廠發(fā)生人員事件的概率降到最低，是值得我們每個人深思的問題。

二、人因失誤事件誘因

人因事件的發(fā)生導(dǎo)致一道道安全屏障被突破，它包含各種原因，且事件的發(fā)生往往并非單一誘因的結(jié)果，總是各種因素疊加所致。總結(jié)起來，這些原因包括了工作量大、時間緊迫等客觀因素，以及習(xí)慣性思維、經(jīng)驗主義等主觀因素和人因工具使用不到位等等。

（一）工作量大、時間緊迫

由于人的固有屬性，使其不能像機(jī)器一樣，可以完成大量頻繁的機(jī)械性工作，且不出現(xiàn)差錯。當(dāng)某個人遇到工作量大、時間緊迫的工作時，必然導(dǎo)致其主動性和思維能力下降。同時，時間緊迫感會降低人發(fā)現(xiàn)異常的能力，使人因事件發(fā)生概率大大增加。

換料大修是核電廠生產(chǎn)活動中的一個重要環(huán)節(jié)，具有時間緊、項目多、工作量大、機(jī)組狀態(tài)變化頻繁等特點。參與大修人員數(shù)量眾多，成分復(fù)雜，參與時間不一。工作量大，時間緊迫勢必導(dǎo)致人因事件上升。圖1為國內(nèi)某核電廠人因事件比例分布圖。

圖1 某核電廠人因事件對比分析圖

由圖可知，該核電廠歷年大修期間人因事件數(shù)量比例均高于日常功率運行期間的比例，以2012年為最。從近幾年來看，日常功率運行期間人因事件數(shù)量總體呈下降趨勢，大修期間有上升趨勢，且2016年大修人因事件比例有大幅升高。查閱具體數(shù)據(jù)，高級別事件包括人因事件集中爆發(fā)。

以上數(shù)據(jù)充分說明工作量增大、時間緊迫等會增加人因事件發(fā)生的概率。

（二）習(xí)慣性思維

習(xí)慣性思維，在生產(chǎn)實踐中好比一把雙刃劍，使用得當(dāng)，可以對生產(chǎn)生活帶來積極的影響；使用不當(dāng)，會帶來極其惡劣的消極影響。因為人的固有屬性，當(dāng)某個人處于一種慣性思維中時，如果沒有他人給予積極的糾正，自身很難發(fā)現(xiàn)問題，往往帶來消極影響，進(jìn)而導(dǎo)致事故惡化而無法及時緩解。

以國內(nèi)某核電廠為例。2017年1月23日，某核電廠汽輪機(jī)組軸封系統(tǒng)出現(xiàn)異常，軸封蒸汽壓力驟降，3臺低壓缸軸封系統(tǒng)運行異常。凝汽器真空隨之變差，機(jī)組核功率急劇上升至99.8%。由于熱功率上升接近功率限值，且凝汽器真空繼續(xù)變差無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，當(dāng)班操縱員手動快速降功率后機(jī)組穩(wěn)定?，F(xiàn)場操縱員對軸封系統(tǒng)進(jìn)行緊急干預(yù)調(diào)節(jié)，軸封壓力恢復(fù)正常，機(jī)組重新升至滿功率運行。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事件起因為主軸封供汽調(diào)節(jié)總閥調(diào)節(jié)能力差導(dǎo)致汽輪機(jī)軸封系統(tǒng)出現(xiàn)異常降低，主控發(fā)現(xiàn)后及時安排現(xiàn)場人員主動干預(yù)。在干預(yù)過程中，現(xiàn)場操縱員手動調(diào)節(jié)閥門時多次敲擊方向錯誤，導(dǎo)致閥門一直往關(guān)閉方向動作，軸封蒸汽幾乎喪失，凝汽器真空惡化。多次調(diào)節(jié)過程中，在慣性思維作用下，現(xiàn)場操縱員并沒有意識到其操作行為是在關(guān)閉閥門。當(dāng)?shù)弥S封壓力喪失后，仍未及時調(diào)整閥門動作方向，導(dǎo)致事件擴(kuò)大。后經(jīng)過糾正，及時改變閥門操作方向，軸封蒸汽逐漸恢復(fù)，事件緩解。

以上事件可知，在慣性思維作用下，自身很難及時發(fā)現(xiàn)問題所在。尤其是出現(xiàn)異常情況時，人員會受到緊張情緒影響，很難發(fā)揮主觀思維能動性，糾正自身錯誤。

（三）經(jīng)驗主義錯誤

經(jīng)驗，在工程實踐中是一筆寶貴財富。通過前人或前事積累下的經(jīng)驗教訓(xùn)，可以為后續(xù)工程實踐帶來積極的指導(dǎo)，使后者少走彎路，為后續(xù)工作的順利開展打下堅實基礎(chǔ)。但過度依賴經(jīng)驗，便會犯下經(jīng)驗主義錯誤。因為事物并非一成不變，而是處于不斷變化發(fā)展過程中的。

以國內(nèi)某核電廠為例。2017年2月25日下午，某檢修公司員工持票進(jìn)行1TEG001CO膜片式空壓機(jī)年檢及潤滑工作，工作負(fù)責(zé)人驗證電隔離后進(jìn)入現(xiàn)場，走錯間隔至2TEG002CO空壓機(jī)，并誤拆除進(jìn)出口管道法蘭螺栓，主控出現(xiàn)9TEG501AA，三廢控制室出現(xiàn)9TEG006AA，KIT洪偉2TEG024EC報警，主控廣播通知工作負(fù)責(zé)人停止工作。機(jī)械部QC人員現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)工作組走錯間隔，詢問主控后恢復(fù)2TEG002CO設(shè)備螺栓，主控充氣后保壓無異常。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工業(yè)安全人員第一次對2TEG002CO排氣管道法蘭螺栓7—8cm處測氫，儀表“爆表”，已是異常現(xiàn)象。但工業(yè)安全人員通過將測量探頭往后移動一些，儀器讀數(shù)逐漸變小，就結(jié)合“以往經(jīng)驗”判斷，應(yīng)該是系統(tǒng)殘氣。忽視了測量數(shù)據(jù)異常，未對異常提出質(zhì)疑，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)拆錯了設(shè)備的失誤。

事件中經(jīng)驗主義導(dǎo)致又一道屏障被突破，引起了一次走錯機(jī)組間隔的人因事件的發(fā)生。

（四）防人因工具使用不到位

防人因失誤工具是人們在生產(chǎn)實踐過程中開發(fā)出來的，積極正確使用可以有效減少人因事件的發(fā)生。通過人因工具的有效使用，可以大量降低人因事件發(fā)生的概率。但因為各種因素的存在，人員往往并不能完全積極、主動、正確地使用防人因工具。

比如2016年12月6日，國內(nèi)某核電廠項目調(diào)試部電氣隊工作負(fù)責(zé)人完成對3號消弧線圈控制屏進(jìn)行接地次數(shù)清零的相關(guān)工作，準(zhǔn)備恢復(fù)3LBA6131JA到初始狀態(tài)“斷開”時，誤斷相鄰的抽屜開關(guān)3LBA6111JA，導(dǎo)致4個接觸器3LGE106/107/108/109JA跳閘，3ATE002/03PO等重要設(shè)備失電，失去運行功能。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)該工作過程中人員存在多項失誤，如監(jiān)護(hù)人員未能正確履行職責(zé)，即監(jiān)護(hù)防人因失誤工具未正確使用。同時，操作人員并未仔細(xì)核對操作對象，即明星自檢防人因失誤工具使用不到位。

三、如何減少人因失誤事件的發(fā)生

人因事件的發(fā)生既和客觀的時間緊迫、工作量大密切相關(guān)，又與主觀思維存在一定聯(lián)系，我們應(yīng)從這兩方面入手，著手減少其發(fā)生的概率。同時，因為在工作實踐過程中總結(jié)出的防人因工具對人因事件的發(fā)生能起到很好的預(yù)防作用。應(yīng)加大防人因失誤工具的切實應(yīng)用，以減少人因事件的發(fā)生。

（一）減少導(dǎo)致人因失誤事件的客觀誘因

既然工作量大、時間緊迫會導(dǎo)致人員主動性和思維能力下降，我們應(yīng)合理安排工作，從源頭上消除此兩項因素帶來的不利影響。

時間緊迫可以通過合理安排開工時間，盡可能給出足夠工期，讓工作人員有足夠時間來完成工作。如果確實無法做到給出足夠時間，比如技術(shù)規(guī)范限制、機(jī)組狀態(tài)或設(shè)備狀態(tài)限制，可以通過提前做好準(zhǔn)備工作以及加派人手等方面改善。

另一方面，工作量大導(dǎo)致的人因概率增加事件可以從合理均分工作、增加工作周期或加派人手等方面，以減少工作量大給工作人員帶來的心理壓力與體能壓力。核電廠大修期間的工作量普遍較大，我們可以將一些可放到日常進(jìn)行的工作放到非大修期間開展，錯開大修時間，減少大修工作量，從而降低人因失誤概率。

（二）避免慣性思維和經(jīng)驗主義

主觀慣性思維和經(jīng)驗主義會降低人員的主觀能動性和思考能力，從而增加人因事件的風(fēng)險。

因此，每當(dāng)一項工作開始前，工作人員應(yīng)始終做到把它當(dāng)作一項新的任務(wù)來處理。開工前通篇熟讀規(guī)程、文件和圖紙，做到心中有數(shù)。再適當(dāng)結(jié)合自身工作經(jīng)驗，或利用他人經(jīng)驗，避免重犯之前出現(xiàn)過的錯誤，同時又可避免盲目自信帶來的不利影響。

（三）強(qiáng)化防人因失誤工具的正確運用

防人因失誤工具是在工程實踐過程中發(fā)展起來的，是指能預(yù)防人因失誤的個體或集體的行為方式、工作方式或思維方式。秦山核電地區(qū)防人因失誤工具有以下11個：自檢、他檢、監(jiān)護(hù)、獨立驗證、三向交流、遵守/使用規(guī)程、工前會、工后會、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時暫停、2分鐘檢查。

無數(shù)事例證明，每一次人因事件的發(fā)生，都伴隨著某項或某幾項防人因工具使用不到位。我們應(yīng)從以下幾方面做到防人因失誤。

1.加強(qiáng)防人因失誤工具培訓(xùn)

核電廠應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)部門通過課堂授課，班組集中自學(xué)，網(wǎng)頁自行演練等多種方式相結(jié)合的培訓(xùn)模式，讓員工可以被動和主動地去學(xué)習(xí)和掌握防人因失誤工具的具體內(nèi)容和含義。通過不斷地培訓(xùn)和使用，員工應(yīng)能做到靈活自如的運用防人因失誤工具。

2.加強(qiáng)防人因失誤工具實踐應(yīng)用

實踐中，不但要讓員工了解防人因失誤工具的內(nèi)容及含義，還應(yīng)讓每位員工，尤其是新員工有實踐練習(xí)的機(jī)會。利用已經(jīng)發(fā)生的人因事件或人為編制陷阱，通過開發(fā)相關(guān)演練防人因失誤工具的實踐活動，讓員工在演練中學(xué)會使用防人因失誤工具。

3.適當(dāng)?shù)莫剳徒Y(jié)合

核電廠可以適當(dāng)建立相關(guān)制度，建立先進(jìn)典型。對于積極使用防人因失誤工具，利于核電廠安全穩(wěn)定運行的重大事例給予一定獎勵，提高人員積極性。同時，對不正確使用防人因工具導(dǎo)致的人因失誤事件給予一定的處罰，提高工作人員的使用積極性。

四、案例分析

核電廠防人因失誤工具的準(zhǔn)確運用，可以降低或避免人因失誤事件的發(fā)生；相反，如不能正確運用防人因失誤工具也可能導(dǎo)致人因事件的出現(xiàn)和加劇人因事件的后果。以下舉兩個例子予以說明。

案例一：2016年5月3日，某核電廠運行人員按計劃執(zhí)行T1SAP001試驗，試驗中主控操縱員和現(xiàn)場操作員未嚴(yán)格執(zhí)行程序，將1SAP001/002CO同時置于“試驗”位置，產(chǎn)生了1SAP001/002CO同時不可用，違反了運行技術(shù)規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T1SAP001程序共分為6個步驟，每個步驟前主控操縱員應(yīng)通過電話向現(xiàn)場操作員下達(dá)操作指令，現(xiàn)場操作員在執(zhí)行完畢后應(yīng)通過電話向主控操縱員匯報。正常試驗過程中至少應(yīng)進(jìn)行6次電話溝通，這些電話溝通屬于操作指令，在程序中設(shè)置有打鉤框。本次試驗過程中僅僅在試驗開始前現(xiàn)場操作員電話告知主控操縱員即將開始試驗，試驗過程中并未按程序要求進(jìn)行必需的電話溝通和打鉤確認(rèn)，執(zhí)行程序跳項，違反遵守/使用規(guī)程防人因工具要求。此次事件過程中，如果現(xiàn)場人員能嚴(yán)格使用違反遵守/使用規(guī)程防人因工具，完全可以及時發(fā)現(xiàn)問題，避免此次事件的發(fā)生。

案例二：2016年5月25日下午，某檢修公司員工持票進(jìn)行1TEG001CO膜片式空壓機(jī)年檢及潤滑工作，工作負(fù)責(zé)人驗證電隔離后進(jìn)入現(xiàn)場，走錯間隔至2TEG002CO空壓機(jī)。工作人員到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)設(shè)備無標(biāo)牌，遂聯(lián)系主控安排人員核對。運行人員到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)該設(shè)備為2TEG002CO，與工作負(fù)責(zé)人工作對象不符。工作負(fù)責(zé)人重新到達(dá)1TEG001CO開工。

事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場時并沒有仔細(xì)核對機(jī)組號，只是習(xí)慣性地認(rèn)為這是正確機(jī)組，便進(jìn)入設(shè)備房間，自檢和監(jiān)護(hù)均不到位，未能正確使用防人因失誤工具。同時，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場無標(biāo)牌后，不確定時暫停，及時通知主控核實。不確定時暫停這一防人因失誤工具的運用，又避免了錯誤的進(jìn)一步擴(kuò)展，及時制止了事態(tài)的發(fā)展。

由前可知，每一項防人因工具都為避免人因事件的發(fā)生帶來了積極影響，構(gòu)筑起了防止人因事件發(fā)生的一道道屏障。正確運用防人因失誤工具，將可以避免各類人因事件的發(fā)生。

五、小結(jié)

因為人的固有特性和缺陷，在生產(chǎn)實踐過程中，不可避免地會出現(xiàn)各類誘因?qū)е碌娜艘蚴д`事件。但是，通過各種客觀條件的改善，以及強(qiáng)化工作人員對防人因失誤工具的正確運用，可以將人因失誤事件發(fā)生的概率降低，從而減少或避免人因失誤給生產(chǎn)、生活帶來的不利影響，為核電機(jī)組安全穩(wěn)定運行打下堅實基礎(chǔ)。