華 欣，趙學(xué)蘭，余洪吉

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400030）

結(jié)核病在發(fā)展中國家仍然具有較高的發(fā)病率和死亡率，我國活動性肺結(jié)核（pulmonary tuber culosis，PTB）的防治負(fù)擔(dān)仍然很重。PTB患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其中包括微量元素鋅和維生素A的嚴(yán)重缺乏[1]。維生素A缺乏可增加細(xì)菌在呼吸道上皮的黏附定植能力，降低巨噬細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞數(shù)量和活性，促進(jìn)白細(xì)胞介素 2（IL－2）和腫瘤壞死因子 －α（TNF－α）等炎癥因子的分泌，從而引起過度炎性反應(yīng)[2]。鋅在維持機體免疫功能方面也具有重要作用，鋅缺乏也可影響維生素A結(jié)合蛋白的生成，降低血漿中維生素A的表達(dá)水平[3]。因此，行規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療的PTB患者輔以鋅和／或維生素A治療可能有助于改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，提高抗結(jié)核藥物治療的有效性。Karyadi等[4]對PTB患者進(jìn)行6個月的鋅和維生素A治療發(fā)現(xiàn)，治療組患者的體質(zhì)量和結(jié)核桿菌痰轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組（P＜0．05）。與文獻(xiàn)[5－6]結(jié)果相同。但文獻(xiàn)[7－8]發(fā)現(xiàn)，補充鋅和維生素A并未有效改善PTB患者的體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率及炎性反應(yīng)程度。因此，目前是否對PTB患者補充鋅和維生素A仍存在很大的爭議。本研究中擬對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，為進(jìn)一步明確鋅和／或維生素A輔助治療PTB患者的療效提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed 和 Cochrane數(shù)據(jù)庫，檢查時間從建庫開始至2017年6月1日。中文檢索詞：“肺結(jié)核”“結(jié)核病”“鋅”“微量元素”和“維生素A”；英文檢索詞：“pulmonary tuberculosis”“tuberculosis”“zinc”“micronutrient”和“vitamin A”。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的PTB患者為研究對象的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；治療組干預(yù)措施為口服鋅和／或維生素A，以安慰劑或空白對照為對照組；報道了任何一項以下結(jié)局指標(biāo)，如肺結(jié)核轉(zhuǎn)陰率和治療前后體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白和血沉的變化值。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT臨床研究；綜述、述評、個案報道等非臨床研究；重復(fù)發(fā)表和未報道上述結(jié)局指標(biāo)的RCT研究；未獲得文獻(xiàn)全文的相關(guān)研究。

1．3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員對獲得文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，對初步納入的研究進(jìn)一步進(jìn)行全文閱讀和篩選。對最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。提取信息：第一作者和通訊作者，發(fā)表文獻(xiàn)國家和年限，受試者人數(shù)、年齡、性別和抗結(jié)核藥物治療方案，鋅和／或維生素的服用劑量和隨訪時間；相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，如肺結(jié)核轉(zhuǎn)陰率和治療前后體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白和血沉的變化值。最后，進(jìn)行相互核對，如有爭議，通過討論解決。

1．4 偏倚風(fēng)險評價

采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果的完整性、選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源[9]。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 14．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。運用 Q檢驗和 I2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P≤0．10和 I2＞50%為研究間存在顯著異質(zhì)性。無異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機效應(yīng)模型。根據(jù)變量類型以相對危險度（RR）或加權(quán)均數(shù)差（WMD）及 95%置信區(qū)間（CI）為合并統(tǒng)計量進(jìn)行分析。通過漏斗圖和Egger檢驗評估發(fā)表偏倚，并逐個剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)576篇，閱讀標(biāo)題及摘要后排除548篇，剩余28篇進(jìn)行全文閱讀分析。去除綜述及個案7篇，隊列研究6篇，未獲取全文2篇，未報道研究結(jié)果1篇，重復(fù)研究 1 篇，最終選取 11 篇文獻(xiàn)[4－8，10－15]進(jìn)行 Meta分析。

2．2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

11篇英文文獻(xiàn)多來自發(fā)展中國家，發(fā)表年限為2001年至2014年，共3 835例患者，試驗組2 014例，對照組1 821例。主要抗結(jié)核治療方案為2HRZE／4HR，隨訪時間2～8個月。其中5項研究試驗組的干預(yù)措施為單獨補充鋅，劑量為15～50 mg／d；10項研究試驗組的干預(yù)措施為鋅和維生素A聯(lián)合治療。7項研究對隨機原則、盲法和分配方案隱藏進(jìn)行了較詳細(xì)的描述，且結(jié)果完整，無選擇性報道研究結(jié)果，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，判定為低風(fēng)險。3項研究未對隨機分配和盲法方案進(jìn)行描述，偏倚風(fēng)險未知。1項研究采用單盲法，且試驗組和對照組組間相似性差異較大，判定為高風(fēng)險，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

2．3 Meta分析

肺結(jié)核痰涂片轉(zhuǎn)陰率：有8項（12組數(shù)據(jù)）共計1 939例報道。異質(zhì)性檢驗顯示，研究間無顯著異質(zhì)性（I2＝31．6% ，P ＝0．138），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對照組相比，對PTB患者補充鋅和／或維生素A能有效改善結(jié)核桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰率[RR＝1．06，95%CI（1．01-1．10），P ＝ 0．008]。進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，單獨給予鋅治療并不能提高PTB患者的轉(zhuǎn)陰率[RR＝1．04，95%CI（0．98-1．10）， P ＝0．217]，但鋅聯(lián)合維生素 A 能 有 效 改 善 轉(zhuǎn) 陰 率 [RR＝1．10，95%CI（1．01-1．20），P ＝ 0．030]。詳見圖 1。

圖1 PTB患者痰涂片轉(zhuǎn)陰率的森林圖

營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)：分別有5項、5項、3項和2項研究報道了體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍和肱三頭肌皮皺厚度等營養(yǎng)指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量（I2＝80．1%， P ＝0．000）和上臂圍（I2＝88．0%，P ＝0．000）存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；體質(zhì)量指數(shù)（I2＝0．0% ， P ＝0．966）和肱三頭肌皮皺厚度（I2＝0．0% ，P＝0．908）無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。與對照組相比，補充鋅和／或維生素A并不能改善PTB患者的體質(zhì)量 [WMD ＝0．58，95%CI－0．07-1．23， P ＝0．080]、體質(zhì)量指數(shù)[WMD ＝0．04，95%CI（ －0．09-0．17），P ＝0．57]、上臂圍[WMD ＝ － 0．34，95%CI（－ 1．09-1．23），P ＝0．380]和肱三頭肌皮皺厚度[WMD ＝0．10，95%CI（ －0．40-0．59），P ＝ 0．700]，見圖 2。

圖2 PTB患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍和肱三頭肌皮皺厚度變化的森林圖

血清學(xué)和炎性反應(yīng)指標(biāo)：有5篇和4篇文獻(xiàn)分別報道了鋅和維生素A對PTB患者血紅蛋白和血清白蛋白的影響。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白（I2＝93．7%，P＝0．000）和血清白蛋白 （I2＝81．1% ，P ＝0．000）均存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，干預(yù)組的血紅蛋白[WMD ＝0．37，95%CI（ －0．74-1．47），P ＝0．510]和血漿白蛋白[WMD ＝ － 0．13，95%CI（ － 0．39-0．13），P＝0．330]變化值與對照組并無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見圖3。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，C 反應(yīng)蛋白（I2＝96．8% ，P ＝0．000）和血沉（I2＝94．8%，P ＝0．000）均存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對照組相比，補充鋅和維生素A并不能顯著降低PTB患者的C反應(yīng)蛋白[WMD＝0．17， 95%CI（ －6．16-6．50）， P ＝0．960] 和 血 沉[WMD ＝ 2．81， 95%CI（－ 0．53-6．15）， P ＝ 0．100]。詳見圖4。

圖3 PTB患者血紅蛋白和血清白蛋白變化的森林圖

圖4 PTB患者C反應(yīng)蛋白和血沉變化的森林圖

2．4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

本研究中僅對結(jié)核桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰率、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行了發(fā)表偏倚分析。漏斗圖顯示，結(jié)核桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰率和體質(zhì)量的漏斗圖雙側(cè)不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，但進(jìn)一步Egger檢驗發(fā)現(xiàn)二者均無發(fā)表偏倚（P ＝0．05，0．19）。此外，體質(zhì)量指數(shù)和血紅蛋白的漏斗圖雙側(cè)對稱，Egger檢驗也并未發(fā)現(xiàn)存在發(fā)表偏倚（P ＝ 0．06，0．59）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除研究[7]后血紅蛋白的合并效應(yīng)量以及剔除Karyadi研究[4]后C反應(yīng)蛋白的合并效應(yīng)量均發(fā)生了明顯改變，提示上述2項指標(biāo)結(jié)果不穩(wěn)定，需謹(jǐn)慎解讀。其余指標(biāo)敏感性分析結(jié)果無明顯變化，提示結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

3 討論

營養(yǎng)狀態(tài)與人體自身免疫系統(tǒng)功能維持和炎性反應(yīng)損傷密切相關(guān)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，除蛋白質(zhì)和能量缺乏以外，微量元素的缺乏可顯著增加罹患感染性疾病患者的發(fā)病率和死亡率[17]。營養(yǎng)不良在PTB患者中十分常見，早期研究已發(fā)現(xiàn)部分PTB患者血清中鋅元素和維生素A的濃度明顯低于健康人群[18]，國內(nèi)外學(xué)者開始就關(guān)注鋅元素和維生素A在PTB患者中的作用。鋅參與了人體上百種反應(yīng)酶的合成，并對維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性、調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫發(fā)揮著重要作用[19]。而維生素A也與細(xì)菌在呼吸道上皮的黏附定植能力、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性以及IL－2和TNF－α等炎性因子的分泌密切相關(guān)。因此，對進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的PTB患者補充鋅和維生素A，改善其微量元素缺乏狀態(tài)，可能使患者受益。

近年來，關(guān)于鋅和維生素A輔助治療PTB的臨床研究，逐漸增多，但彼此間仍然存在很大爭議。本研究中采用Meta分析方法對上述問題進(jìn)行了綜合分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鋅和維生素A聯(lián)合使用可顯著提高PTB患者的痰涂片轉(zhuǎn)陰率，但單獨補充鋅元素并無顯著作用。鋅雖然可促進(jìn)人體維生素A結(jié)合蛋白的合成，但PTB患者體內(nèi)維生素A的絕對水平較低，因此單純的結(jié)合蛋白水平升高并不能使維生素A水平達(dá)到正常。相反，同時補充鋅和維生素A可以使二者在PTB患者體內(nèi)迅速回升至正常水平，充分發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)和抗炎性反應(yīng)作用，提高抗結(jié)核藥物治療的有效性[20]。

補充鋅和維生素A能否改善PTB患者的營養(yǎng)狀態(tài)，目前各臨床研究間也并未達(dá)成共識。研究[4－5]發(fā)現(xiàn)，鋅和維生素A可顯著改善PTB患者的體質(zhì)量和上臂圍。但由于上述兩項研究開展較早，樣本量較小，隨訪時間較短，因此其研究結(jié)果可能存在一定偏倚，需進(jìn)一步證實。遺憾的是隨后開展的多項大樣本研究均未發(fā)現(xiàn)以上獲益[8，14]。進(jìn)一步對營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，補充鋅和維生素A并未有效改善試驗組的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、肱三頭肌皮皺厚度、血紅蛋白水平和血清白蛋白，提示鋅和維生素A對改善PTB患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)作用有限。由于PTB患者的營養(yǎng)不良包括蛋白、脂肪、能量和微量元素等多方面的異常，因此單獨改善其部分微量元素異?？赡芎茈y在較短時間內(nèi)對PTB患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)帶來較大改觀。

C反應(yīng)蛋白和血沉是評價PTB患者炎性反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。部分研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，鋅和維生素A可有效降低PTB患者的C反應(yīng)蛋白和血沉，提示該輔助治療方案可能有助于改PTB善患者的炎性反應(yīng)水平[4，8]。但本研究結(jié)果顯示，鋅和維生素A并未顯著降低C反應(yīng)蛋白和血沉水平，對改善PTB患者的炎性反應(yīng)作用有限。但值得注意的是，本研究中敏感性分析發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白的結(jié)果不穩(wěn)定，因此解讀需謹(jǐn)慎。鋅和維生素A能否改善PTB患者的炎性水平還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，盡管對常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的PTB患者補充鋅和維生素A對其營養(yǎng)狀態(tài)和炎性反應(yīng)的改善價值有限，但可顯著提高結(jié)核桿菌痰涂片轉(zhuǎn)陰率，提示補充鋅和維生素A可用于PTB的輔助治療。本研究的局限性在于納入研究數(shù)量相對較少、樣本量較小，部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整，少數(shù)指標(biāo)敏感性分析提示結(jié)果不穩(wěn)定，仍需后續(xù)研究跟進(jìn)，需大樣本隨機對照試驗來加以證實。