張 瑩，呂巧云，趙慧芳，溫子海，李曉華

(河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者誘發(fā)心腦血管疾病的可能性為非糖尿病患者的2～4倍，而腦血管病是T2DM患者致殘或致死的根本原因[1]。糖尿病患者通常合并胰島素分泌受阻，血液黏稠度較高，再加上中老年患者的占比偏高，極易誘發(fā)腦梗死。目前，T2DM慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚未明確。有研究證實(shí)，其發(fā)病機(jī)制和可溶性細(xì)胞間黏附分子－1(soluble intercellular adhesion molecule－1，sICAM －1)、S100B 蛋白及白細(xì)胞介素6(IL－6)等指標(biāo)相關(guān)[2]。本研究中觀察了T2DM合并腦梗死患者給予依達(dá)拉奉治療前后患者血清、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦 CT確診；符合世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷（1999年）[3]和第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感染、締結(jié)組織疾病或腫瘤；心臟、肝臟及腎功能不全；T2DM疾病發(fā)作。

病例選擇與分組：選擇我院內(nèi)分泌科2016年1月至2017年9月收治的T2DM合并腦梗死患者70例，其中男 33例，女 37例；年齡(61±8)歲;病程 2～20年，中位病程7．5年。將70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各35例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0．05)，具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝35）

1．2 方法

對(duì)照組患者予降血糖、恢復(fù)循環(huán)等常規(guī)治療，如口服降糖藥、飲食干預(yù)等。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056，規(guī)格為每支20 mL∶30 mg)30 mg加入0．9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。兩組療程均為2周。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

日常生活活動(dòng)能力與神經(jīng)功能：根據(jù)Bathel指數(shù)[4]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]分別對(duì)治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)。Bathel指數(shù)共10項(xiàng)，總分100分，分值越高，說(shuō)明患者的日?；顒?dòng)能力相對(duì)越好。NIHSS用于評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損狀況，共納入12項(xiàng)，分值越小，提示病情越輕。

血清學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血并加入采血管，室溫下凝固后，以3 000 r／min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，抽取上清液放入－80℃冰箱儲(chǔ)存，使用雙抗體夾心法測(cè)定sICAM－1和IL－6水平及 S100B蛋白濃度。

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效判定。顯效：臨床癥狀、體征大體消失，NIHSS評(píng)分下降程度≥75%；有效：臨床癥狀或體征有所改善，NIHSS評(píng)分下降程度為30%～74%；無(wú)效：臨床癥狀相較于治療前未變化或加重，NIHSS評(píng)分下降程度≤30%?？傆行В斤@效＋有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。觀察組有2例患者出現(xiàn)低血糖，3例伴有輕微惡心，1例天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度上升，治療后均已消失。其他患者未見(jiàn)不良反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝35]

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝35）

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝35）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜ 0．05。下表同。

指標(biāo)sICAM－1(ng／mL)IL －6(ng／L)S100B 蛋白（μ g／L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組334±31 307±32*15．3 ± 1．7 12．8 ± 1．9*2．17 ± 0．42 1．81 ± 0．37*觀察組331±28 300±27*△15．1 ± 1．5 11．7 ± 1．4*△2．15 ± 0．43 0．97 ± 0．18*△

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝35）

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝35）

組別 時(shí)間對(duì)照組觀察組治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mPa·s）5．58 ± 1．03 4．40 ± 1．02*5．74 ± 1．12 3．28 ± 0．93*△全血低切黏度（mPa·s）13．35 ± 2．26 9．76 ± 1．72*13．76 ± 2．42 7．27 ±1．84*△血小板黏附率（%）68．46 ±7．82 58．92 ± 6．31*69．72 ±7．48 50．16 ± 5．68*△紅細(xì)胞比容（%）49．10 ±2．52 43．13 ± 2．00*49．77 ±2．78 37．48 ± 2．13*△

表5 兩組患者血糖、NIHSS評(píng)分及Bathel指數(shù)比較（s，n＝35）

表5 兩組患者血糖、NIHSS評(píng)分及Bathel指數(shù)比較（s，n＝35）

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后血糖（mmol／L）15．40 ± 2．34 9．57 ± 1．55*15．68 ± 2．48 7．27 ± 1．31*△NIHSS評(píng)分(分)35．15 ± 5．34 28．27 ± 4．16*34．77 ± 4．28 20．28 ± 3．16*△Bathel指數(shù)38．43 ± 6．30 57．61 ± 5．06*39．02 ± 7．24 62．50 ± 5．30*△

3 討論

3．1 T2DM與血清指標(biāo)

sICAM－1在機(jī)體中有較多的分布，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)偏高。作為T2DM典型的大血管并發(fā)癥，腦梗死同樣與sICAM－1緊密相關(guān)。sICAM－1可以介入腦梗死后機(jī)體的炎性反應(yīng)，糖尿病狀態(tài)下有突出的炎性反應(yīng)[7]。T2DM同時(shí)伴有腦梗死患者的血清sICAM－1水平相較于T2DM患者明顯更高[8]。有研究證明，腦梗死缺血情況下的腦組織，損傷前血清S100B濃度顯著上升，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷；CT證實(shí)有病變者該指標(biāo)均會(huì)上調(diào)，提示有腦外傷或腦損傷[9－11]。同時(shí)，炎性因子可以促進(jìn)腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞sICAM－1的過(guò)表達(dá)，通過(guò)釋放縮血管類物質(zhì)，加速血管收縮，減小血流量，使腦梗死惡化。本研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉注射液可以降低sICAM－1和IL－6水平?？赡艿淖饔脵C(jī)制為對(duì)損傷部位自由基進(jìn)行清除，減少血管內(nèi)皮受損和抑制炎性反應(yīng)。可見(jiàn)，該藥對(duì)T2DM改善作用，能使患者成功獲益。

3．2 T2DM 與血糖

T2DM患者極易合并腦血管意外，推測(cè)與高胰島素血癥、高血糖癥等有很大關(guān)聯(lián)[12]。高血糖癥作為關(guān)鍵的影響因子，減少一氧化氮（NO）的釋放，加速形成超氧離子，抑制機(jī)體的血管舒張功能。同時(shí)，高血糖時(shí)還將加劇患者的腦血管病變，尤其腦缺氧或是缺血情況下糖元無(wú)氧酵解快速，酸性代謝產(chǎn)物在細(xì)胞中堆積，出現(xiàn)外酸中毒，腦細(xì)胞代謝也將明顯受損。本研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉給藥后患者的血糖水平顯著低于常規(guī)用藥。另外，高血糖還將升高患者的糖化血紅蛋白水平，增加血黏度。本研究證實(shí)，觀察組患者全血高切黏度及全血低切黏度等各項(xiàng)指標(biāo)，均低于治療前和對(duì)照組，說(shuō)明該藥可改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血糖，減少腦血管病事件。

3．3 依達(dá)拉奉在T2DM治療中的應(yīng)用

依達(dá)拉奉是自由基清除劑、抗氧化劑，核心成分為3－甲基－1－苯基－2－吡唑啉－5－酮，相對(duì)分子質(zhì)量為174．20，具有親脂性基團(tuán)，通透率高達(dá)60%。作為典型的自由基捕獲劑，可對(duì)黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤氧化酶自身的活性進(jìn)行抑制，誘導(dǎo)分泌前列環(huán)素，抑制炎性介質(zhì)白三烯，下調(diào)羥自由基的濃度，減小梗死體積，延緩遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，防止出現(xiàn)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，預(yù)防腦水腫和抑制內(nèi)皮細(xì)胞損傷[13]。其還可調(diào)節(jié)血糖濃度及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，維持心肌直徑及正常線粒體結(jié)構(gòu)，對(duì)心肌提供較好的保護(hù)[14－15]。本研究結(jié)果提示，患者各項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，依達(dá)拉奉治療T2DM，可改善其血糖水平，降低NIHSS評(píng)分，提高日常生活能力，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低sICAM－1，IL－6水平和S100B蛋白濃度，療效較好，值得推廣。