邢慶國，郭海牛

（北京北亞骨科醫(yī)院，北京 102445）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療老年人胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compressionfractures，OVCFs）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，療效確切，但術(shù)后若不進(jìn)行有效抗骨質(zhì)疏松治療，3～4個月后再次骨折發(fā)生率是首次骨折的4倍[1]。鮭魚降鈣素和伊班膦酸均為抗骨質(zhì)疏松類藥物，抑制骨吸收、促進(jìn)骨床骨整合、預(yù)防再骨折效果顯著。鮭魚降鈣素短期內(nèi)可明顯改善骨質(zhì)疏松所致骨痛，抑制破骨細(xì)胞活性，但不能降低破骨細(xì)胞數(shù)目，且價格昂貴，長期服用患者經(jīng)濟(jì)壓力大，停藥后易反彈，導(dǎo)致患者骨痛加重；停用后，通過序貫應(yīng)用伊班膦酸降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，可有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈[2]，兩藥具有協(xié)同、互補(bǔ)效應(yīng)。本研究中采用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療OVCFs患者PKP術(shù)后，以觀察其對老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后再骨折的預(yù)防和治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨密度儀檢測骨密度值＜－2．5，X線攝片檢查提示存在胸腰段（T10～L2）椎體壓縮性骨折，確診為胸腰段 OVCFs，擬行 PKP術(shù)治療；女性＞45歲，男性＞60歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽訂知情同意書，愿意配合本研究方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出等其他骨性疾??；近6個月內(nèi)因骨折接受骨科手術(shù)或石膏外固定，無日常生活自理能力或長期臥床休息；嚴(yán)重精神類、代謝類、免疫類、血液類等急、慢性疾?。粐?yán)重器質(zhì)性疾??；近3個月內(nèi)使用過激素、降鈣素、維生素D等藥物治療；近6個月內(nèi)使用過選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療；惡性腫瘤；治療依從性差，不能按期復(fù)查、隨訪；本研究藥物禁忌證。

病例選擇與分組：選擇我院2014年12月至2016年6月收治的OVCFs住院患者300例，采用隨機(jī)雙盲法按1∶1比例分為治療組和對照組，各150例。治療組中，男 42例，女 108例；年齡 46～75歲，平均（65．24±7．27）歲；平均病椎數(shù)（1．65 ± 0．27）個；平均發(fā)病時間（3．12 ±2．14）個月。對照組中，男 42 例，女 108 例；年齡47 ～78 歲，平均（66．13±8．26）歲；平均病椎數(shù)（1．71 ±0．37）個；平均發(fā)病時間（3．34 ± 2．04）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均采用PKP術(shù)治療，治療后，均服用碳酸鈣D3片[北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093675，規(guī)格為每片含鈣 500 mg、維生素 D 35 μg（200 U）]，1片／次，1日2次，治療1年。治療組患者在此基礎(chǔ)上，給予鮭魚降鈣素注射液（商品名密蓋息，Novartis Pharma Stein AG，進(jìn)口藥品注冊證號 H20150152，規(guī)格為每支1 mL∶50 U）50 U，肌肉注射，1日 1次，治療 2周，后改為1周2次，直至疼痛明顯緩解；停用鮭魚降鈣素后，予伊班膦酸鈉注射液（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080347，規(guī)格為每支 2 mL ∶2 mg）2 mg，溶于 250 mL 0．9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每3個月1次，療程為1年。

1．3 觀察指標(biāo)

疼痛程度評分：通過住院觀察、復(fù)診和電話回訪方式，對兩組患者治療前，治療2周后、3個月后、6個月后、1年后疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，分值0～10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

骨密度（BMD）測定：于治療前、治療6個月后、治療1年后，采用DEXAUNIT 2000型雙能X射線（美國Lunar公司）檢測兩組患者胸腰段(T10～ L2）、髖部、股骨頸骨密度，并進(jìn)行比較。

骨代謝指標(biāo)：治療前后，采集患者清晨空腹靜脈血和尿液，檢測甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）、尿鈣 ／尿肌酐（Ca ／Cr）和尿脫氧吡啶啉 ／肌酐（DPD ／Cr）水平變化。

平衡能力：定期回院復(fù)查，于治療6，12月后檢測兩組靜態(tài)平衡能力[3]。1）閉目單足站立檢測，要求患者閉眼，一腳單腳站立，一腳屈膝離開地面，記錄站立持續(xù)時間；2）強(qiáng)化Romberg測試，患者兩腳一前一后，足尖挨足跟直立方式站立，后要求患者閉眼，記錄持續(xù)站立時間。

跌倒次數(shù)和再次骨折率：定期對患者進(jìn)行電話、門診隨訪，發(fā)放記錄卡，記錄兩組患者治療1年內(nèi)非暴力跌倒次數(shù)，對于發(fā)生跌倒的患者，要求其及時進(jìn)行X線攝片檢查，觀察兩組患者椎體、非椎體部位骨折情況，記錄再次骨折率。

不良反應(yīng)：記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s表示，各時間點(diǎn)比較用配對 t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。治療期間，治療組有3例服用鮭魚降鈣素后出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐癥狀，均自行緩解；5例首次輸注伊班膦酸鈉注射液出現(xiàn)肌肉酸痛等類流感樣癥狀，對癥處理后1～3 d緩解。所有患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組、對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5．33%(8 ／150)和 0，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 3．21，P ＞0．05）。

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝150）

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝150）

注：與本組治療前比較，aP＜0．05；與本組治療2周后比較，bP＜0．05；與本組治療3個月后比較，cP＜0．05；與本組治療6個月后比較，dP ＜ 0．05。

組別治療組對照組t值P治療前8．76 ± 1．55 8．45 ± 1．72 1．64＞ 0．05治療2周后2．35 ± 1．05a 3．54 ± 1．24a 8．97＜ 0．01治療3個月后1．84 ± 0．84ab 2．86 ± 1．13ab 8．87＜ 0．01治療6個月后1．54 ± 0．75abc 2．08 ± 0．86abc 5．80＜ 0．01治療1年后1．25 ± 0．43abcd 1．57 ± 0．57abcd 5．49＜ 0．01 F值12．25 8．27 P＜ 0．01＜ 0．01

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)變化比較（s，n＝150）

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)變化比較（s，n＝150）

注：與本組治療前比較，*P ＜0．05，△P ＜0．01；與對照組治療后比較， □P ＜0．05， ■P ＜0．01。

組別治療組△□ △□對照組時間治療前治療后治療前治療后PTH(g／mL)52．41 ± 14．24 59．37 ± 16．25 51．86 ± 15．67 55．53 ± 13．25 血 Ca(mmol／L)2．26 ± 0．84 2．71 ± 0．86△□2．25 ± 0．87 2．47 ± 0．76* 血 P(mmol／L)0．98 ± 0．16 1．08 ± 0．18△□0．96 ± 0．13 1．02 ± 0．15△△□ △□△尿 Ca／Cr 0．74 ± 0．19 0．64 ± 0．12△□0．75 ± 0．21 0．68 ± 0．16△△DPD／Cr 7．98 ± 2．86 5．34 ± 1．87△■8．05 ± 1．91 6．98 ± 2．05△

表3 兩組患者平衡能力比較（，s，n＝150）

表3 兩組患者平衡能力比較（，s，n＝150）

組別 閉目單足站立治療組對照組t值P治療6個月后10．24 ± 2．57 8．35 ± 2．15 6．91＜ 0．01治療12個月后12．56 ± 4．24 9．46 ± 3．53 6．88＜ 0．01 t值5．73 3．29強(qiáng)化Romberg測試P P＜ 0．01＜ 0．01治療6個月后9．75 ± 2．84 7．86 ± 2．16 6．49＜ 0．01治療12個月后11．38 ± 4．05 9．08 ± 3．12 5．51＜ 0．01 t值4．04 3．94＜ 0．01＜ 0．01

表 4 兩組患者骨密度比較（，g／cm3，n＝150）

表 4 兩組患者骨密度比較（，g／cm3，n＝150）

注：與本組治療前比較， *P＜0．05；與本組治療6個月后比較，△△P ＜0．01；與對照組同時點(diǎn)比較，□□P ＜0．05，■■P ＜0．01。

股骨頸0．812 ± 0．064 0．843 ± 0．058*□0．898 ± 0．062*葒■0．810 ± 0．072 0．826 ± 0．049*0．843 ± 0．053*葒組別治療組 ■ ■時間治療前治療6個月后治療1年后治療前治療6個月后治療1年后胸腰段0．734 ± 0．057 0．779 ± 0．042*■0．808 ± 0．054*葒■0．732 ± 0．061 0．748 ± 0．051*0．767 ± 0．049*葒 □ ■ ■ ■對照組 髖部0．728 ± 0．064 0．765 ± 0．055*■0．791 ± 0．072*葒■0．725 ± 0．058 0．738 ± 0．049*0．764 ± 0．053* 葒

表5 兩組患者跌倒次數(shù)和再次骨折率比較[例（%），n＝150]

3 討論

OVCFs是老年患者常見骨折類型，與老年患者鈣質(zhì)流失、骨密度下降、骨質(zhì)脆、骨量低及骨代謝紊亂有關(guān)。PKP是OVCFs常見術(shù)式，可經(jīng)皮于椎體內(nèi)采用氣囊擴(kuò)張法，在椎體形成空間，促進(jìn)被壓縮的椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱生理曲度，擴(kuò)展胸腔容積，恢復(fù)臟器功能[4]。PKP術(shù)式療效確切，但因老年患者骨質(zhì)疏松問題，易發(fā)生鄰近椎體再骨折[5]，抗骨質(zhì)疏松治療可有效減少手術(shù)椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險[6]。

降鈣素為人體甲狀腺和甲狀旁腺促進(jìn)釋放的多肽類激素，屬于抗分解代謝類藥物，可于破骨細(xì)胞皺褶緣發(fā)揮作用，增加破骨細(xì)胞膜電位，破壞破骨細(xì)胞活性，有效抑制骨鹽溶解，防止鈣質(zhì)從骨內(nèi)流失，降低血清鈣、磷抑制骨吸收，可有效治療骨質(zhì)疏松[7]。鮭魚降鈣素能抑制骨性疼痛，主要可作用于機(jī)體中樞神經(jīng)特異性受體，使腦部啡肽水平提升，發(fā)揮止痛作用；此外，可抑制Ca2＋內(nèi)流于神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛前介質(zhì)前列腺素分泌，抑制血栓烷產(chǎn)生，明顯改善患者新鮮骨折疼痛情況[8]，明顯改善骨質(zhì)疏松癥患者自發(fā)性疼痛和負(fù)重性疼痛。本研究中，治療組疼痛癥狀明顯改善，骨性疼痛評分隨著治療時間的延長顯著降低，且與對照組差異顯著，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸可明顯改善OVCFs患者PKP術(shù)后的骨性疼痛，不僅有效減少因停止鮭魚降鈣素后癥狀反彈情況，還降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，改善骨質(zhì)疏松癥狀。

對于骨轉(zhuǎn)換降低患者，鮭魚降鈣素可發(fā)揮填充骨重建空間作用，提升骨密度，當(dāng)患者骨密度達(dá)到平臺期后，繼續(xù)使用，便不會再增加骨密度，但可發(fā)揮抑制骨量下降作用[9]。伊班膦酸為近年研制的抗骨質(zhì)疏松一線藥物，經(jīng)人體吸收后，可與骨內(nèi)羥基磷灰石結(jié)晶進(jìn)行結(jié)合，濃聚后釋放于破骨細(xì)胞附近，抑制其乳酸分泌、溶酶體釋放，進(jìn)而增加破骨細(xì)胞膜通透性，抑制前列腺素等物質(zhì)生成，抑制破骨細(xì)胞活性；此外，還可降低其募集作用和促進(jìn)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而降低破骨細(xì)胞比例，使骨吸收過程下降，抑制骨質(zhì)疏松[10]。伊班膦酸還可改善骨重建，增加骨量，促進(jìn)成骨細(xì)胞聚集于骨表面，改善骨應(yīng)力，降低骨折風(fēng)險[11]，可促進(jìn)骨折愈合，提高骨密度，改善骨代謝指標(biāo)[3]。本研究中，治療組患者治療后的胸腰段、髖部、股骨頸骨密度明顯上升，PTH、血 Ca、血 P顯著上升，尿Ca／Cr和 DPD／Cr水平顯著下降，且治療組改善幅度大于對照組，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療可明顯提升骨密度和改善患者骨代謝紊亂癥狀。謝恒虎等[12]發(fā)現(xiàn)，伊班膦酸鈉可明顯提升絕經(jīng)后女性患者腰椎骨密度，降低1年內(nèi)的骨折發(fā)生率，與本研究結(jié)果類似。治療組患者骨質(zhì)疏松癥狀得到明顯改善，骨應(yīng)力明顯增加，故患者閉目單足站立時間、強(qiáng)化Romberg測試時間均顯著延長，平衡能力增強(qiáng)，跌倒次數(shù)和再骨折發(fā)生率明顯降低。且治療過程中，未見明顯不良反應(yīng)，說明鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療安全、有效，且具有協(xié)同及互補(bǔ)效應(yīng)。

綜上所述，OVCFs患者PKP術(shù)后預(yù)防性使用鮭魚降鈣素序貫伊班膦酸治療，可明顯改善患者骨性疼痛癥狀，提升骨密度，改善骨代謝指標(biāo)和增強(qiáng)患者平衡能力，預(yù)防跌倒和術(shù)后再骨折效果顯著，值得臨床推廣。