徐慧華，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，又稱凍結(jié)肩(frozen shoulder)、粘連性關(guān)節(jié)囊炎(adhesive capsulitis)，是臨床常見病、多發(fā)病，是一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥[1]。肩周炎好發(fā)于40～70歲的中老年人，發(fā)病率為2%～5%[2]，女性發(fā)病率略高于男性，臨床以肩部疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限為主要表現(xiàn),屬中醫(yī)“肩痹”“肩凝”等范疇。本研究中采用肩舒湯加活血消炎膏聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2013年制訂的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》診療標(biāo)準(zhǔn)[3]；右側(cè)發(fā)病較左側(cè)多；慢性起病，多有慢性勞損,可有感受風(fēng)寒或外傷病史；臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，并有明顯的活動(dòng)受限，甚則出現(xiàn)肌肉萎縮；X線攝片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征。中醫(yī)辨證，寒濕痹阻證為肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部沉重感；舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊；血瘀氣滯證為肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚；舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。氣血虧虛證為肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，勞累后痛重，伴頭暈?zāi)垦?、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力；舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；病程超過3個(gè)月；積極配合治療及護(hù)理；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折影響其關(guān)節(jié)功能；合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神病；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏；妊娠或哺乳期；未按規(guī)定用藥或再接受其他相關(guān)治療，影響療效觀測。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)中途發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；自行停止治療或放棄參加試驗(yàn)；因不良事件被迫停止治療，但不良事件列入安全性評價(jià)；無不良反應(yīng)，但因其他不能預(yù)料的原因而中斷治療；試驗(yàn)期間，合并使用非試驗(yàn)影響因素，有可能影響療效評價(jià)；依從性差。

病例選擇與分組：選取我院筋傷病區(qū)2015年11月至2017年6月的住院患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝36)

1．2 方法

對照組患者口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格為每粒0．3 g），每次0．3 g，每日1次，飯后服用，連續(xù)服用7 d；外涂依托芬那酯凝膠（澳美制藥廠，批號(hào)為1605531，進(jìn)口藥品注冊證號(hào) HC20150031，規(guī)格為每支 20 g∶2 g），每次 2 g，每日4次，外涂于肩部疼痛部位并輕輕按揉，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1 d。觀察組患者采用內(nèi)服中醫(yī)師郭劍華主任經(jīng)驗(yàn)方肩舒湯加減(組方：桂枝12 g，羌活12 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸 12 g，白芍 12 g，川芎 10 g，桑枝 10 g，葛根12 g，甘草 6 g。寒濕痹阻型加細(xì)辛 3 g，蒼術(shù) 12 g；血瘀氣滯型加桃仁10 g，紅花10 g；氣血虧虛型加黃芪30 g，熟地 15 g；疼痛較甚者加制乳香 9 g，制沒藥 9 g)，水煎煮3次，取汁合用，分早、中、晚各服1次，每日1劑，10劑為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1 d；中藥外敷，采用重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑“活血膏”（渝藥制字Z20130270，組方：防風(fēng)、土鱉蟲、狗脊、紅花、澤蘭、木香、三棱等)，混合止痛消炎膏（浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020984，組方：獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、水楊酸甲脂、冰片)，在肩部疼痛較甚處貼敷12～24 h，每日或隔日更換 1次，皮膚過敏者禁用。兩組均治療21 d。對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合以下綜合護(hù)理干預(yù)。

心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士通過詢問與交流，了解患者病情、家庭情況、社會(huì)關(guān)系等，評估患者的生理、心理、精神狀態(tài)，制訂個(gè)性化的心理干預(yù)措施。如組織2～3人的小型病友會(huì)，讓治療成功的患者講解因配合治療獲得理想效果的經(jīng)驗(yàn)，提高患者的依從性；對于焦慮患者通過聽音樂、看書報(bào)、看電視、家庭成員的情感支撐等方式來分散其不良心理，緩解其焦慮狀態(tài)。

健康宣教：根據(jù)患者性格、文化程度、生活方式、致病因素等特點(diǎn)，采取不同形式分階段進(jìn)行，如一對一講解、發(fā)放圖文并茂的肩周炎健康手冊、小型病友會(huì)、觀看視頻、微信平臺(tái)交流等。治療初期，系統(tǒng)講解肩周炎的發(fā)病機(jī)理、治療方案等，指導(dǎo)患者進(jìn)食牛奶、雞蛋、瘦肉、豆制品等高蛋白、高鈣、高膠原蛋白食物；治療中期，詳細(xì)講解肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的及意義，示范功能鍛煉的具體方法，并引導(dǎo)和督促患者每日堅(jiān)持功能鍛煉2次；治療后期，將重點(diǎn)放在肩周炎的防護(hù)上，囑患者患肩保暖避風(fēng)寒，不可長時(shí)間患側(cè)臥位，忌勞累，避免患肢過度負(fù)重，防止外傷等；出院后，通過微信平臺(tái)提供延續(xù)性健康教育，如出院后日常生活的護(hù)理及注意事項(xiàng)，視頻指導(dǎo)下的功能鍛煉等。

用藥護(hù)理：用藥前詳細(xì)了解患者的用藥史、過敏史，告知患者肩舒湯為中藥湯劑，具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫散寒的作用，結(jié)合活血消炎膏外敷能更好地發(fā)揮藥理作用。告知患者藥物成分、劑量、使用方法及注意事項(xiàng)，密切觀察與監(jiān)護(hù)患者用藥情況，如有不適及時(shí)停藥，并告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)對癥治療，同時(shí)觀察和收集用藥后的效果。

功能鍛煉：1）旋肩環(huán)繞法，雙手叉腰，自然呼吸，雙肩做向前、向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向各做20～30次，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方位應(yīng)做到最大限度的旋轉(zhuǎn)，弧度由小到大。2）抬肩內(nèi)收法，以健側(cè)手握住患側(cè)肘后，抬平患肢肩部，吸氣，逐漸向健側(cè)牽拉內(nèi)收患肢，呼氣，歸位，反復(fù)20～30次。3）后背牽拉法，兩手后背，用健側(cè)手掌握住患側(cè)手腕，吸氣，健側(cè)手用力將患肢盡量向后向上牽拉至最大高度，呼氣，歸位；也可用一條毛巾為輔助器材，患肢后背用手握住毛巾的一端，毛巾經(jīng)過健側(cè)肩部，并用健肢手在胸前握住毛巾另一端做向下牽拉動(dòng)作，促使患肢被動(dòng)地向后向上牽動(dòng)，反復(fù)20～30次。4）爬墻壓胸法，患者面對墻站立，兩腳與肩同寬，足尖距墻約30 cm，自然呼吸，雙手扶墻向上作爬墻運(yùn)動(dòng)，在患肢上舉至極限位時(shí)，盡量壓其胸部，使之貼近墻面，同時(shí)患肢手指尖在墻面作1個(gè)記號(hào)，待下1次鍛煉時(shí)須努力超過該極限位，反復(fù)20～30次；雙手拉輪法：在墻上或樹上安一滑輪，并穿過一繩，繩兩端各系一小木棍，兩手分別握住木棍，患肢后背置身后（或患肢上舉置身前，兩者交替進(jìn)行），吸氣，用健肢盡力將患肢向上拉動(dòng)，呼氣，歸位，反復(fù)20～30次。以上主動(dòng)鍛煉方法每日早晚各做1遍，并逐漸加大活動(dòng)量，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。痊愈，肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效，肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效，肩部疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效，臨床癥狀、體征無改變，療效指數(shù)＜30%。以前三者合計(jì)為總有效。

肩關(guān)節(jié)功能評定：應(yīng)用 Constant Murley標(biāo)準(zhǔn)[5]，總分100分，包括疼痛、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評分，其中疼痛評分15分，ADL評分20分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分40分，肌力評分25分。各項(xiàng)得分越高，提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

疼痛評定：采用國際通用的視覺模擬評分法（VAS）[6]，在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

護(hù)理滿意度調(diào)查：采用自擬肩周炎護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、心理干預(yù)、用藥護(hù)理、健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)5個(gè)方面。滿分為100分，每項(xiàng)20分，評分越高表示護(hù)理滿意度越高。其中，90～100分為滿意，80～89分為較滿意，60～79分為一般，60以下為不滿意。以前三者合計(jì)為總滿意。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝36]

表3 兩組患者治療前后Constant Murley評分比較（s，分，n＝36）

表3 兩組患者治療前后Constant Murley評分比較（s，分，n＝36）

組別觀察組對照組t值P值治療前17．72 ± 6．43 19．33 ± 4．68－ 1．216 0．228治療后89．67 ± 6．75 85．75 ± 7．80 2．277 0．026 t值15．034 13．082 P值0．000 0．000

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（s，分，n＝36）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（s，分，n＝36）

組別觀察組對照組t值P值治療前6．61 ± 1．25 7．19 ± 1．60－ 1．724 0．089治療后2．92 ± 1．23 3．53 ± 1．06－ 2．265 0．027 t值11．764 6．516 P值0．000 0．000

表5 兩組患者臨床護(hù)理滿意度比較[例（%），n＝36]

3 討論

肩舒湯具有祛風(fēng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)功效，有臨床觀察內(nèi)服肩舒湯治療肩周炎115例，總有效率為82．61%[7]。臨床結(jié)合活血膏加止痛消炎膏外敷肩部能達(dá)到活血行氣、消炎止痛的作用[8]，使局部皮膚充血，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)通過毛細(xì)血管吸收、消散，再聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)能有效改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，減輕疼痛，提升患者治療依從性及護(hù)理滿意度。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種新的臨床護(hù)理模式，集小組護(hù)理和責(zé)任制護(hù)理為一體，可讓患者獲得連續(xù)、全面的整體護(hù)理，護(hù)理滿意度較高[9]。肩周炎好發(fā)于50歲左右的中年人，此年齡段的患者各方面壓力較大，心身負(fù)擔(dān)較重，發(fā)生心理焦慮的程度較高[10]。本研究在治療中加強(qiáng)心理評估干預(yù)，通過評估→干預(yù)→評價(jià)→再評估的模式，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通與交流，改善患者的負(fù)面情緒，幫助患者的心理達(dá)到治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)，以提高患者治療積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有效提高了臨床療效。正確、合理的健康教育可以改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性和自覺性，提高療效[11]。本研究中，采用分階段健康宣教，向患者傳送疾病知識(shí)及護(hù)理技術(shù)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者主動(dòng)參與、積極配合治療，樹立健康意識(shí)，改變生活方式，促使患者主動(dòng)預(yù)防肩周炎，從而保證了健康教育的實(shí)施效果，提高護(hù)理滿意度和質(zhì)量。采取個(gè)性、綜合的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，同時(shí)結(jié)合組織性、系統(tǒng)性及有計(jì)劃的健康教育和心理教育，顯著提高了用藥依從性。責(zé)任護(hù)士用藥前評估、告知患者藥物成分、功效、用藥注意事項(xiàng)等，提高了患者對藥物的認(rèn)知度，使其明白配合醫(yī)護(hù)人員治療的重要性，同時(shí)密切觀察與監(jiān)護(hù)患者的用藥情況，杜絕了患者隨意增減藥量或任意停用藥物的情況，既保證了用藥安全，又提高了臨床療效。功能鍛煉能通過肩臂部肌群和上肢肌肉運(yùn)動(dòng)，改善肩部功能，增強(qiáng)關(guān)節(jié)適應(yīng)能力，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[12]。采用呼吸運(yùn)動(dòng)配合功能鍛煉，可吸入更多氧氣來促進(jìn)全身血液循環(huán)，使身體更加放松，又可通過主動(dòng)活動(dòng)來增強(qiáng)肌肉力量，改善肌肉關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝。同時(shí)，可起到鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，且治療后肩關(guān)節(jié)Constant Murley評分高于對照組，VAS評分低于對照組，表明肩舒湯加活血消炎膏聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，可有效提升患者的療效，改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，有助于促進(jìn)康復(fù)；觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組，表明患者對綜合護(hù)理干預(yù)措施滿意、認(rèn)可，提高了治療依從性。

綜上所述，肩舒湯加活血消炎膏聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)治療肩周炎，可提高臨床療效，改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提升患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。