陳娟

漣水縣人民醫(yī)院心電圖室，江蘇淮安 223400

心房顫動是臨床常見的一種心律失常，多發(fā)于60歲及以上的人群，據(jù)統(tǒng)計年齡＞60歲人群，出現(xiàn)心房顫動出現(xiàn)的幾率為1%，且心房顫動出現(xiàn)的幾率會隨著年齡的增加而成倍上升，而其中3%～11%都是無器質(zhì)性心臟病患者[1]。由于心房顫動發(fā)作時往往并隨著生理性房室傳導(dǎo)阻滯，所以臨床常常出現(xiàn)誤診或漏診病理性的房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的病理特征在Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯之間，所以臨床想要診斷心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯更為困難[2]。針對這一問題，國內(nèi)外有很多學(xué)者歸納和總結(jié)了心房顫動合并房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征，并建立了相關(guān)心電圖診斷標準，但是常規(guī)心電圖診斷結(jié)果的特異性和敏感性均不夠理想，還是會出現(xiàn)漏診和誤診，所以臨床需要一種更為可靠，特異性和敏感性更高的診斷方法[3]。動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并分析心電圖變化的方法，無論是在人體心臟在活動的情況下還是安靜狀態(tài)下，均可以記錄并分析，相對于常規(guī)心電圖來說，動態(tài)心電圖傳遞的信息量更多，所以可以更加細膩的反應(yīng)心肌功能病理變化[4]。為了探討動態(tài)心電圖在心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯中的診斷意義，該研究對該院2015年7月—2017年6月收治的52例心房顫動患者進行動態(tài)心電監(jiān)測，重點分析Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的特征性指標，皆在為臨床診斷心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的52例心房顫動患者為研究對象，其中男31例，女21例；年齡44～81歲，平均（63.14±7.42）歲； 病程4個月—18年， 平均 （5.39±1.07）年；病因：1 例（1.92%）心包疾病，2 例（3.85%）擴張性心肌病，3例 （5.77%）先天性心臟病，12例（23.08%） 高血壓，17例 （32.69%）冠心病，17例（32.69%）心臟瓣膜炎；心房顫動類型：13例（25.00%）永久性心房顫動，29例（55.77%）持續(xù)性心房顫動，10例 （19.23%）陣發(fā)性心房顫動；心功能分級：7例（13.46%）Ⅰ級，29例（55.77%）Ⅱ級，16例（30.77%）Ⅲ級。該研究患者及家屬均知情，且所選病例經(jīng)過倫理委員會批準。

1.2 方法

采用動態(tài)心電監(jiān)測儀對該組52例心房顫動患者連續(xù)監(jiān)測24 h，然后用電腦記錄并統(tǒng)計患者心房顫動時，平均心室率、QRs波群、長R-R間歇發(fā)生情況、f波頻率，開啟心房顫動分析板塊中的時間散點圖軟件來繪制24 h散點圖，以R-/0R間期為縱軸，以R波出現(xiàn)的時間為橫軸，分析心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者心電圖資料[5]。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般特征

該組52例患者有43例（82.69%）患者發(fā)生了＞1.5 s的 R-R 間歇，平均間歇時間為（2.65±0.18）s，共發(fā)生長間歇1 110次，其中日間259次（23.33%），夜間851次 （76.67%）；其中Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯 23例（44.23%），其余 29例（55.77%）均為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯；R-R間隔時間＜2.47 s患者中，有6例（11.54%）為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯；心室率＞82.1次/min的26例患者中，有4例（15.38%）為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者R-R間隔時間顯著高于非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率顯著低于非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯與非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患3者R-R間隔時間和心室率對比

表1 Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯與非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患3者R-R間隔時間和心室率對比

組別 R-R間隔時間（s） 心室率（次/min）Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯（n=29）非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻（n=23）滯t值P值2.79±0.22 2.58±0.15 3.909 8 0.000 1 76.4±1.27 88.2±1.84 27.320 1＜0.000 1

該組52例患者，有6例（11.54%）患者經(jīng)電擊心率恢復(fù)，35例（67.31%）患者經(jīng)藥物治療心率恢復(fù)，其余11例（21.15%）患者均為自行恢復(fù)心率。在竇性心律恢復(fù)后，44例（84.62%）患者R-R間隔時間恢復(fù)正常，6例 （11.54%）患者為Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，2例（3.85%）患者為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。見表2。

表2 患者恢復(fù)情況

2.2 時間散點圖

在散點圖方面，非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者的較窄，且沒有明顯的下界，在散點的寬度和分布密度均沒有顯著的特征；而Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者有明顯的形態(tài)學(xué)特征，有均勻分布的條帶，無明顯下界，有明顯上界，條帶寬度一致。

3 討論

房室傳導(dǎo)阻滯就是指竇房結(jié)發(fā)出沖動，在心房傳到心室這一過程中，由于病理或生理等原因，使房室連接區(qū)的一部分或者全部受到永久或暫時的阻滯。臨床根據(jù)阻滯程度不同，將其分為3個級別。由于Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯介于Ⅰ°和Ⅲ°之間，且Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯只會發(fā)生部分心室漏搏，所以其病理特征較為隱匿，綜上兩點臨床診斷Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯較為困難[6-7]。雖然國內(nèi)外學(xué)者制定了相關(guān)心電圖Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，但常規(guī)心電圖診斷結(jié)果的特異性和敏感性均不夠理想，且其診斷標準還不夠明確，需要參考幾個方面進行概況，如下：①心房顫動時出現(xiàn)逸搏心律、室性逸搏、房室交接區(qū)；②心房顫動時時，f波:QRS波群≥10∶1，并且在3次及以上；③R-R間期≥1.5s，且連續(xù)3次及以上；④平均心室率＜50次/min。

而動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖相比，可以傳遞更加豐富、細膩、便捷的病理信息[8]。根據(jù)該研究結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖診斷Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的不足有以下幾點：①并不是所有R-R間歇＞1.5s的患者就有Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，雖然該研究結(jié)果顯示，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者R-R間隔時間顯著高于非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，心室率顯著低于非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但結(jié)果顯示，R-R 間隔時間＜2.47s和心室率＞82.1次/min的心房顫動患者中，分別有6例和4例患者為Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，這說明雖然心室率和R-R間隔時間是心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的有效診斷指標，但若僅僅依靠于此是沒有準確性的[9]。②有研究顯示[10]，心房顫動時的f波:QRS波群在夜間很容易被迷走神經(jīng)影響，只有白天的可信度高，有診斷意義。③目前臨床將心房顫動時的心室漏博也作為診斷Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯的指標，但臨床在治療心房顫動時，往往要應(yīng)用大量的抗心律失常藥物，這其中有些藥物會加重心室漏搏的概率，影響判斷[11]。張園園[12]采用動態(tài)心電散點圖診斷83例心房顫動患者，結(jié)果Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯47例，占總體比例56.62%，動態(tài)心電散點圖顯示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者有明顯的形態(tài)學(xué)特征，而其他患者則不明顯。該研究結(jié)果與其相似，結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖在Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者診斷中，有明顯的形態(tài)學(xué)特征，有均勻分布的條帶，無明顯下界，有明顯上界，條帶寬度一致，而非Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者的散點圖較窄，在散點的寬度和分布密度均沒有顯著的特征沒有明顯的下界。結(jié)果說明，動態(tài)心電散點圖可以更準確的判斷心房顫動伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。

該次研究由于時間以及實驗條件的限制仍然存在很多不足，仍需要日后進一步進行臨床研究，對于更多的病例針對心電散點圖的形態(tài)進一步進行分析。