施森寶，楊杰，趙韌，程自平

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，安徽 合肥 230022)

隨著心血管介入治療和醫(yī)學影像學的發(fā)展，對比劑在臨床方面的應用越來越頻繁。與此同時，對比劑應用后引起腎損傷的問題也越來越突出，已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物之后院內獲得性急性腎功能衰竭的第三大主要原因[1]。對比劑還會加快慢性腎臟疾病的進展，增加患者的透析率[2]，延長患者的住院天數(shù)，加重了患者的經(jīng)濟負擔和死亡風險。有研究表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)參與了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后對比劑引起的腎功能損傷[3]。但血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在其中的作用尚存在爭議，目前仍不清楚ACEI是否改善或加重對比劑引起的腎功能損傷。 Li等[4]的研究表明ACEI對腎臟有保護作用，而Goo等[5]和 Wu等[6]的研究表明ACEI會加重對比劑引起的腎損傷。所以，研究ACEI在對比劑引起腎損傷過程中的作用是必要的。

1 資料與方法

1.1一般資料安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準了此次臨床試驗，我們從2015年11月至2016年8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科行冠脈PCI術的患者中篩選，選取了其中的147例，臨床試驗前已交代患者治療的具體情況，簽訂了知情同意書。再采用隨機數(shù)字表法分為培哚普利組(77例)和對照組(70例)。納入標準：①擇期行冠狀動脈支架植入術的非急性心肌梗死患者；②介入診療前至少連續(xù)服用培哚普利3 d；③患者的腎小球濾過率(eGFR)>60 mL·min-1。排除標準：①碘過敏試驗陽性或有過敏體質；②2周內使用過對比劑；③甲亢和甲狀腺腫者；④心功能不全(射血分數(shù)<35%)；⑤肝功能嚴重受損者；⑥有ACEI類藥物過敏或既往不能耐受者；⑦年齡>75 歲；⑧感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤；⑨低血壓(血壓<90/50 mmHg)或重度高血壓患者(血壓 > 180/110 mmHg)。

1.2方法培哚普利組至少于術前 3 d 連續(xù)服用培哚普利(雅施達，施維雅制藥有限公司，生產(chǎn)批號2011504)4 mg·d-1，術后繼續(xù)使用培哚普利。對照組治療期間不使用任何ACEI類藥物。其他有關心血管疾病的基礎用藥保持不變，如阿司匹林，β-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，他汀類，利尿劑等。兩組患者術中均使用等滲非離子型對比劑碘克沙醇(威視派克，GE Healthcare Ireland生產(chǎn))。圍術期兩組均予以充分的水化治療，靜滴生理鹽水1.5 mL·(kg·h)-1。分別于術前 1 d 和術后 1 d、3 d 的清晨空腹采血化驗相關指標。

1.3觀察指標記錄患者的一般情況：年齡，性別，體質量，是否有高血壓或糖尿病，是否吸煙，以及兩組患者術中對比劑的用量。測量兩組患者術前 1 d 和術后 1 d、3 d肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸和eGFR水平，以及兩組各自對比劑腎病(CIN)的發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較培哚普利組和對照組一般情況如年齡，性別，體質量，吸煙，是否患有糖尿病、高血壓，術前是否服用阿司匹林、他汀類等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術前術后腎功能變化和對比劑腎病發(fā)生率的比較各指標資料及統(tǒng)計結果列于表2。兩兩比較結果主要為: 培哚普利組和對照組術前1 d SCr、eGFR、BUN、尿酸均差異無統(tǒng)計學意義,說明兩組患者術前腎功能相近。培哚普利組患者腎功能指標中，僅BUN術后 3 d較術前1 d明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者SCr、尿酸和BUN術后 3 d較術前 1 d明顯上升，eGFR則為明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但對照組該4項指標術后1 d較術前1 d均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，培哚普利組CIN發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前有關對比劑引起腎損傷的病理生理機制仍不十分清楚，但主要有以下幾個方面：(1)對比劑誘導腎血管持續(xù)收縮，促進血管收縮物質內皮素和腺苷釋放，增加腎血管阻力，腎血流減慢。且腎內血流不均勻減少[7]，腎髓質的血流灌注和氧分壓比腎皮質下降的多，導致腎髓質缺血缺氧性損傷。(2)對比劑對腎內皮細胞和腎小管上皮細胞有直接毒性作用[8]，導致腎小管上皮細胞空泡化變性，引起間質炎癥和細胞壞死。(3)對比劑的高滲效應增加了血液粘滯度，誘導紅細胞的聚集，減慢了腎內血流速度，加重了腎實質的缺血性損傷。(4)腎血管收縮，腎實質缺血會釋放活性氧加重腎損傷。對比劑引起的腎損傷可根據(jù)腎功能各項指標：肌酐、腎小球濾過率、尿素氮和尿酸等進行評估。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術前術后腎功能變化及CIN發(fā)生率

注: 兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法,組間精細比較為LSD-t檢驗，兩組同時點比較，aP<0.05;時間精細比較為差值t檢驗，與術前1 d比較,bP<0.05；CIN發(fā)生率比較為χ2檢驗，統(tǒng)計結果為χ2，P值

有關研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)參與了對比劑引起腎損傷的過程，腎素、血管緊張素Ⅱ介導了腎血管的收縮[9]。在動物試驗中，血管緊張素II在對比劑誘導的腎小管上皮細胞凋亡中發(fā)揮作用。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)是一種抑制血管緊張素轉化酶活性的化合物,其改善對比劑腎病的機制有：ACEI抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而抑制血管緊張素Ⅱ的縮血管作用；同時ACEI可以減少緩激肽的降解，緩激肽可以促進內皮細胞一氧化氮的釋放和增加前列腺素水平，擴張血管,減輕腎實質缺血缺氧性損傷。根據(jù)Duan等[10]的動物試驗，在對比劑誘導的急性腎衰竭中，血管緊張素Ⅱ可能參與了腎小管上皮細胞的凋亡過程。ACEI可以通過抑制血管緊張素Ⅱ的生成從而抑制對比劑介導的腎小管上皮細胞的凋亡。

多項研究表明，如果在患者治療過程中給予適當?shù)母深A措施[11]如 N-乙酰半胱氨酸，使用低滲或等滲非離子型對比劑，碳酸氫鈉溶液擴容或單純水化，避免腎毒性藥物，術后血液透析，鈣離子拮抗劑，多巴胺等可以減輕對比劑引起的腎損傷。ACEI在心血管疾病的治療中起著不可或缺的作用[12]，廣泛應用于高血壓、冠心病、充血性心力衰竭和缺血性心肌病等患者。如果我們可以證明ACEI可以改善心血管疾病患者介入治療術后應用對比劑對腎功能的損傷，那么使用ACEI將會成為一類很好的干預措施。

本研究結果顯示對照組術后腎功能指標較術前變化較大，且術后 3 d變化更明顯(P<0.05)。而培哚普利組除了BUN外其余腎功能指標術后較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結果提示血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利可改善冠脈PCI術后患者應用對比劑對腎功能的損傷。但該研究存在一定的局限性，是單中心研究，樣本量少，存在選擇偏倚、混雜偏倚等，因此多中心大樣本臨床試驗是必要的。