彭影，彭程，吳大保

(安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001)

脊柱側(cè)凸畸形是指?jìng)?cè)凸角度、錐體旋轉(zhuǎn)度大且往往合并其他器官系統(tǒng)異常的脊柱側(cè)凸。隨著年齡的增長(zhǎng)，脊柱畸形會(huì)逐漸加重，畸形嚴(yán)重者會(huì)影響心肺發(fā)育，長(zhǎng)期的肺功能不良會(huì)引起呼吸功能衰竭及肺源性心臟病。妊娠合并重度脊柱側(cè)凸畸形的患者，在妊娠中晚期可能出現(xiàn)呼吸或循環(huán)功能的衰竭，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫并危及孕產(chǎn)婦的生命，對(duì)這類患者來說, 終止妊娠前后易發(fā)生嚴(yán)重的心肺功能障礙等，需重癥監(jiān)護(hù)科、麻醉科、呼吸科等多學(xué)科共同協(xié)作。筆者對(duì)我院收治的6例重度脊柱側(cè)凸畸形患者回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年1月至2016年7月安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的重度脊柱側(cè)凸畸形孕產(chǎn)婦6例，均系單胎初產(chǎn)，平均年齡27歲，平均身高1.31 mm，平均體質(zhì)量36.4 kg，均為幼年發(fā)病，其中脊柱結(jié)核3例，佝僂病1例，其他2例；5例胸椎變形，1例胸腰椎聯(lián)合變形，均表現(xiàn)側(cè)后凸，6例胸腔均狹小。1例無定期產(chǎn)前檢查，3例非正規(guī)產(chǎn)前檢查，2例正規(guī)產(chǎn)前檢查。本研究得到了安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬簽署了知情同意書。

1.2心肺功能及并發(fā)癥1例患者為早產(chǎn)臨產(chǎn)急診入院，未行肺功能測(cè)定，其余均行肺功能測(cè)定， 2例嚴(yán)重限制性通氣功能障礙，3例混合性通氣功能障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治?，PO2降低，PCO2升高，血氧飽和度92%～95%，心率120～130次/分，呼吸30～40次/分。6例患者均不同程度地并發(fā)妊娠期高血壓疾病、貧血、心功能不全Ⅱ～Ⅲ級(jí)等(表1)。胎兒6例中有2例生長(zhǎng)受限。

1.3脊柱側(cè)凸的診斷即脊柱側(cè)彎，是指脊柱在一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲伴有錐體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形，國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)對(duì)脊柱側(cè)彎的定義如下：應(yīng)用Cobb法測(cè)量站立正位X線像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度>10°則為脊柱側(cè)彎凸，≥75°為重度脊柱側(cè)凸。本組6例患者入院時(shí)已于外院明確診斷為重度脊柱側(cè)凸畸形。

表1 6例患者一般狀況及處理方式

2 結(jié)果

分娩方式及麻醉方式：經(jīng)評(píng)估6例患者病情較重，無法耐受陰道試產(chǎn)，均行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。1例局麻+靜脈麻醉，5例全麻。終止妊娠時(shí)孕周：2例34周，1例36+3周，3例孕足月。母兒結(jié)局：6例術(shù)后均存活，1例回普通病房，5例至重癥監(jiān)護(hù)室，其中1例出現(xiàn)呼吸功能不全，其余患者無明顯并發(fā)癥。6例新生兒均存活，體質(zhì)量：4例15 00～2 500 g，2例3 000 g以上。除1例急診手術(shù)新生兒評(píng)分較低6～8分外，其余均在7～10分之間，見表1。

3 討論

重度脊柱側(cè)凸畸形患者常表現(xiàn)為限制性或混合性肺通氣功能障礙，肺活量減低，一旦妊娠，腹腔容積減小，胸腔壓力增加，常出現(xiàn)心肺功能不全、重度子癇前期等并發(fā)癥[1-2]。當(dāng)肺活量<1 L時(shí), 出現(xiàn)肺源性心臟病及心力衰竭的可能性增加。由于通氣功能障礙，影響胎兒氧供及血供，進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙，圍產(chǎn)兒病死率高。本組6例患者雖均痊愈出院，但伴有不同程度的貧血、心功能異常、肺功能異常等，2例胎兒生長(zhǎng)受限。

對(duì)于嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸畸形患者孕前應(yīng)予以宣教，了解風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估心肺功能，積極治療可加重心肺負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)疾病。妊娠期增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、肺功能、血壓、血氧等。肺活量<1 L不宜妊娠，一旦妊娠建議盡早終止。中孕期評(píng)估患者一般狀況，決定能否繼續(xù)妊娠。如已到晚孕期則嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，提前住院。

重度脊柱側(cè)凸畸形患者對(duì)陰道分娩的耐受極低，常合并骨盆異常，需手術(shù)終止妊娠。多數(shù)很難妊娠至足月，必要時(shí)需促胎肺成熟，胎兒一旦成熟，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，也有人提議以孕36～37周終止為宜[3]。如孕產(chǎn)婦呼吸、循環(huán)功能尚處于代償范圍內(nèi)應(yīng)首選硬膜外麻醉[4]。但硬膜外穿刺存在很大困難，部分患者由于硬膜外腔扭曲變形影響麻藥的擴(kuò)散，可選擇局部麻醉或全麻。局麻鎮(zhèn)痛效果差，但對(duì)患者心肺功能影響小。本組6例患者，由于脊柱嚴(yán)重畸形，未選擇硬膜外麻醉，1例局部麻醉+靜脈麻醉，鎮(zhèn)痛效果差，但手術(shù)過程順利，其余5例全麻。剖宮產(chǎn)術(shù)中促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢；術(shù)中及術(shù)后減少或避免應(yīng)用抑制呼吸的藥物，取半臥位，降低心臟負(fù)擔(dān)和肺內(nèi)阻力。應(yīng)予持續(xù)性低流量吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，人工呼吸和輔助呼吸治療。

產(chǎn)褥期也是重度脊柱側(cè)凸畸形產(chǎn)婦的高危期，回心血量增加，組織間隙潴留的液體回到體循環(huán)，再加上妊娠期出現(xiàn)的心肺功能變化尚未恢復(fù)到孕前狀態(tài)，易合并感染、心肺功能衰竭等，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心肺功能。吸氧，適量輸液，加強(qiáng)支持療法，以降低脊柱側(cè)凸畸形患者的圍手術(shù)期病死率[5]。社區(qū)保健部門加強(qiáng)產(chǎn)后訪視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，使其安全度過產(chǎn)褥期。

妊娠合并重度脊柱側(cè)凸畸形母兒風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，綜合評(píng)估，積極治療，最大限度地改善母兒預(yù)后，使其安全度過圍產(chǎn)期。