任戈亮，余承保，朱玉洲，王宗，徐賢齊，趙鳴

(淮南新華醫(yī)院創(chuàng)傷科，安徽 淮南 232052)

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，致傷能量大，骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，伴有累及后內(nèi)側(cè)柱的冠狀面骨折，此類骨折又稱為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，治療效果往往不佳。目前對(duì)于此類骨折，只要軟組織條件允許，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是最佳治療方案[1]。隨著脛骨平臺(tái)三柱概念的提出[2]，后側(cè)支撐鋼板的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)。筆者回顧性分析15例累及后內(nèi)側(cè)柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形雙切口3～4塊3.5 mm鋼板內(nèi)固定治療，均獲滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料淮南新華醫(yī)院創(chuàng)傷科自2013年1月至2015年12月收治的累及后內(nèi)側(cè)柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者15例，男10例，女5例；年齡范圍為22～60歲，平均38.5歲。致傷原因：車禍傷11例，墜落傷4例。均為Tscherne 0、1、2級(jí)閉合性骨折[3]。入院后予以患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查。本組骨折按Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型3例，且骨折均累及后內(nèi)側(cè)柱。伴有半月板損傷7例，前交叉韌帶部分損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷4例。入院后予以患肢抬高、冰敷、消腫、預(yù)防血栓治療，患肢持續(xù)跟骨牽引，待消腫滿意，切口部位皮膚出現(xiàn)皺褶后予以手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般在傷后10～14 d。全部手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。本研究符合倫理學(xué)要求，患者均簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉滿意后，患者取平臥位，大腿近端上氣囊止血帶，壓力45 kPa，健側(cè)臀部適當(dāng)墊高利于患膝內(nèi)側(cè)顯露。所有患者均先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，行脛骨后內(nèi)側(cè)切口，切口近端沿腘窩皮膚橫紋線弧向后方，形成倒“L”形。分別向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、向內(nèi)前方牽開鵝足，沿關(guān)節(jié)線切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開內(nèi)側(cè)半月板后角和內(nèi)側(cè)體部，可顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)后髁關(guān)節(jié)面。直視下通過牽引和撬撥等手段復(fù)位劈裂的后柱骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖標(biāo)志，用克氏針臨時(shí)固定，C臂X線透視下檢查復(fù)位滿意后，后側(cè)用一塊3.5 mm T形鋼板支撐固定，內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位后再用1至2塊3.5 mm重建鋼板固定。去除健側(cè)臀部襯墊，患側(cè)臀部墊高后再作膝前外側(cè)切口，外側(cè)切口從髕骨外下方弧形向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm，用電刀沿脛骨外側(cè)骨膜下切開髂脛束，用拉鉤向后側(cè)牽開，橫行切開半月板下筋膜組織，膝關(guān)節(jié)適度牽引同時(shí)內(nèi)翻，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面。檢查關(guān)節(jié)面塌陷部位，骨折靠后側(cè)者通過下方骨皮質(zhì)處開骨窗，在C臂X線機(jī)透視下用圓頭棒輕輕撬頂復(fù)位；骨折靠前側(cè)者通過骨折線向外側(cè)“翻書樣”掀開，顯露塌陷關(guān)節(jié)面直視下復(fù)位，再用2或3枚1.5 mm克氏針緊貼關(guān)節(jié)軟骨下骨固定，骨缺損處植入同種異體骨，再將掀開的骨塊復(fù)位，并用復(fù)位鉗夾持，經(jīng)透視關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，無明顯內(nèi)外翻后，先用1～2枚松質(zhì)骨拉力螺釘或空心螺釘于軟骨下骨部位橫行固定外側(cè)髁骨折端，再用一塊3.5 mm鎖定板外側(cè)支撐固定。外側(cè)關(guān)節(jié)面下方克氏針根據(jù)具體情況保留或拔出。固定完成后行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，伸屈活動(dòng)度檢查，直視下觀察內(nèi)固定穩(wěn)定性。沖洗后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，放置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理患者于術(shù)后1周開始用CPM機(jī)行患膝被動(dòng)屈伸練習(xí)。術(shù)后8～12周視骨折愈合情況開始拄雙拐部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后12～16周視骨折愈合情況開始完全負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

除2例術(shù)后出現(xiàn)切口淺表壞死，經(jīng)換藥后愈合，全部患者均一期愈合，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意。15例均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均24個(gè)月?；颊吣┐坞S訪時(shí)骨折復(fù)位無丟失，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～135°，平均115°。末次隨訪時(shí)按美國(guó)特種外科醫(yī)院HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能[4]：優(yōu)10例，良2例，可3例，差0例，優(yōu)良率80%。典型病例手術(shù)前后及隨訪時(shí)影像資料見圖1。

3 典型病例

患者男，50歲，車禍傷致左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅥ型，Tscherne2級(jí)，受傷后14 d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料見圖1。

注：A為術(shù)前患膝X線正側(cè)位片；B為術(shù)后3 d患膝X線正側(cè)位片；C為末次隨訪(術(shù)后24個(gè)月)患膝X線正側(cè)位片示骨折完全愈合；D為末次隨訪時(shí)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好

圖1手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)影像學(xué)資料

4 討論

4.1復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折特點(diǎn)本研究探討的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折類型為Schatzker Ⅴ型及Ⅵ型，同時(shí)合并平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱的冠狀面劈裂骨折，這類骨折致傷能量大，往往同時(shí)存在小腿上段較嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷，使圍手術(shù)期軟組織并發(fā)癥發(fā)生率升高。術(shù)前評(píng)估因包括：患者全身狀況、局部皮膚軟組織損傷情況、骨折類型及移位程度。外側(cè)平臺(tái)多為粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)平臺(tái)多合并矢狀面及冠狀面骨折，并常伴有半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶及交叉韌帶的損傷，復(fù)位及固定難度較大，易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。對(duì)于這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，很容易遺留關(guān)節(jié)不同程度功能障礙、疼痛，因此手術(shù)的目的是獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，骨折端的穩(wěn)定固定，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常力線，保證術(shù)后能夠早期功能鍛煉。

4.2前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)雙切口特點(diǎn)針對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折的暴露，手術(shù)入路選擇目前很多學(xué)者認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一，除了經(jīng)典的后內(nèi)側(cè)入路，也提出了后側(cè)入路、后外側(cè)入路、腓骨小頭截骨入路等，這些入路能充分顯露后方骨塊，但往往需要?jiǎng)冸x或者切斷腓腸肌，同時(shí)需要暴露腘窩處的神經(jīng)血管或腓總神經(jīng)，如果不能熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，易損傷神經(jīng)血管造成嚴(yán)重并發(fā)癥。本組研究選擇了前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形切口[5]治療同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)及后內(nèi)側(cè)柱骨折患者，我們認(rèn)為具有以下優(yōu)勢(shì)：(1) 后內(nèi)側(cè)切口鵝足與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間隙可直視下顯露和復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨折塊；(2) 前外側(cè)切口與后內(nèi)側(cè)切口為180°相對(duì)位置，可全方位、有效的顯露脛骨平臺(tái)骨折端，有利于精確復(fù)位固定復(fù)雜骨折；(3) 前外側(cè)切口與后內(nèi)側(cè)切口間距較大，保證了皮橋血供，避開了脛前相對(duì)缺血區(qū)域，且后內(nèi)側(cè)有良好的軟組織覆蓋，結(jié)合3.5 mm小鋼板固定，可有效減少切口張力，減少了術(shù)后切口皮膚壞死、感染、內(nèi)固定物外露的發(fā)生率。

4.3前外側(cè)結(jié)合內(nèi)側(cè)多塊3.5mm小鋼板固定優(yōu)勢(shì)對(duì)于累及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)的雙髁骨折運(yùn)用以往的內(nèi)外側(cè)雙鋼板技術(shù)不能有效固定后側(cè)劈裂骨塊[6]，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)和負(fù)重后，后內(nèi)側(cè)骨塊常常向后方移位，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并進(jìn)一步出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。目前認(rèn)為后柱移位骨折運(yùn)用后側(cè)支撐鋼板固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。在后內(nèi)側(cè)用小T形鋼板或3.5 mm重建鋼板支撐固定后柱骨折塊[9]，內(nèi)側(cè)也選用3.5 mm重建鋼板，根據(jù)骨折塊位置及數(shù)量，內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)共運(yùn)用2至3塊鋼板垂直骨折線單皮質(zhì)支撐固定，結(jié)合前外側(cè)一塊3.5 mm脛骨近端解剖鎖定鋼板全長(zhǎng)固定，能夠從多個(gè)方向固定骨折，獲得堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，結(jié)合一期植骨，可顯著提高抗載荷、抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切性能，防止術(shù)后骨塊移位，保證術(shù)后早期CPM鍛煉，有效降低了遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)外翻畸形以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，并獲得良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本組患者隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～135°，平均115°，我們認(rèn)為主要得益于多鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定和術(shù)后早期(術(shù)后1周)開始的被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。同時(shí)，全部選用3.5 mm鋼板厚度適宜，即使選擇4塊同時(shí)固定也很少出現(xiàn)切口皮膚張力過高現(xiàn)象，既達(dá)到了有效固定又減少了術(shù)后切口皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)。本組15例因內(nèi)側(cè)平臺(tái)為劈裂及輕度塌陷，為相對(duì)完整的一側(cè)平臺(tái)，均選擇先作后內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位臨時(shí)固定內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折后，再行前外側(cè)切口固定外側(cè)平臺(tái)[10-11]。

總之，對(duì)于累及后內(nèi)側(cè)柱的脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折，采用前外側(cè)切口3.5 mm解剖鎖定鋼板結(jié)合后內(nèi)側(cè)L形切口2至3塊3.5 mm鋼板支撐固定治療，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)位丟失少，切口并發(fā)癥少，術(shù)后可早期予以CPM鍛煉，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。本研究仍存在一定局限性，如樣本例數(shù)較少，未做對(duì)照研究，病人選擇存在潛在選擇偏倚可能，隨訪時(shí)間較短缺少長(zhǎng)期隨訪療效，有待進(jìn)一步研究。