王天成，黑金璇，項征，陶日東

(滁州市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 滁州 239000)

骨科患者常在無菌條件下通過手術(shù)方式進(jìn)行治療，有些患者是在經(jīng)歷外傷后形成開放性骨折，其創(chuàng)傷面較大，污染的可能性也隨之增加。并且骨科手術(shù)中多需在患者體內(nèi)植入內(nèi)固定物，術(shù)后切口感染的可能性較高[1]。術(shù)后切口感染可能會引起一系列并發(fā)癥，增加了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成肢體殘疾以及危及生命[2]。因此，對骨科無菌手術(shù)切口感染影響因素和對策研究十分必要。筆者對我院骨科1 780例手術(shù)患者病例進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步分析我院骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染情況，以及探討相應(yīng)的防治措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對在滁州市第一人民醫(yī)院骨科2013年4月至2015年6月行無菌手術(shù)的1 780例患者病例進(jìn)行整理分析，根據(jù)患者術(shù)后感染情況分為感染組及非感染組，感染組52例，非感染組1 728例；1 780例研究對象中男性患者1 073例，女性707例；>60歲老年患者794例，18～60歲患者996例；Ⅰ類切口1 021例、Ⅱ類切口426例、Ⅲ類切口333例。本研究獲滁州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬均已簽署知情同意書。

1.2研究方法通過查閱在我院骨科行無菌手術(shù)的患者病例，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷患者是否感染，診斷依據(jù)為：淺表感染局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；深部切口感染出現(xiàn)局部深壓痛；患者均出現(xiàn)不同程度的體溫升高、白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白水平增加、血沉加快。分析骨科無菌手術(shù)者感染的可能影響因素。主要的研究因素包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、手術(shù)部位、手術(shù)切口、臥床時間等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較(單因素分析)采用χ2檢驗。多因素綜合分析采用非條件logistic回歸，以探討骨科無菌術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染率及病原菌分布1 780例行無菌手術(shù)患者在術(shù)后切口感染52例，感染率為2.9%，共分離出73株病原菌，其中銅綠假單胞菌所占比例最高(27.40%)，金黃色葡萄球菌次之(21.92%)，見表1。

表1 病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染影響因素的單因素分析將各因素作為分類變量對骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染的影響因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，除性別和手術(shù)時間外，其余因素均為骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染的影響因素。見表2。

2.3骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染影響因素的多因素分析以骨科無菌手術(shù)患者是否發(fā)生感染(未感染=0，感染=1)為因變量。以單因素分析中P<0.05的指標(biāo)(年齡、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)切口類型以及臥床時間等)為自變量(賦值參考表2)，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。采用向前似然比法，引入變量標(biāo)準(zhǔn)ɑ入=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α出=0.10。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI≥25.0 kg·m-2、手術(shù)部位為腰髖或下肢、手術(shù)切口為Ⅲ型、臥床時間≥14 d為骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染的影響因素，見表3。

表2 骨科無菌術(shù)后切口感染的影響因素的單因素分析

表3 骨科無菌術(shù)后切口感染的影響因素的多因素分析

3 討論

骨科患者多以開放性損傷為主，且創(chuàng)口污染較嚴(yán)重，發(fā)生污染的可能性較閉合性損傷大[4]。骨科手術(shù)雖然是在無菌條件下執(zhí)行，但常常也難以避免手術(shù)切口的感染，這不僅會使手術(shù)效果降低，也會增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者肢體殘疾[5]。同時，骨科無菌手術(shù)多為重建或修復(fù)手術(shù)，常常需要在患者體內(nèi)植入固定物，也會增加手術(shù)切口的感染概率[6]。我國圍手術(shù)前抗菌藥物的使用率幾乎達(dá)到100%[7]，主要目的就是預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。因此在臨床上，相關(guān)人員制定感染控制措施并嚴(yán)格執(zhí)行對于防治手術(shù)切口的感染具有重大意義。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，1 780例行無菌手術(shù)患者在術(shù)后切口感染52例，感染率為2.9%，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[8]，引起切口感染的細(xì)菌主要為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，提示臨床醫(yī)生在術(shù)后抗感染治療時，應(yīng)結(jié)合病原菌檢出結(jié)果及藥敏試驗合理使用抗菌藥物。

骨科無菌手術(shù)切口感染與多種因素有關(guān)，本次研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)切口、臥床時間均為切口感染的影響因素，與其他研究結(jié)果相似[9]，主要為自身因素和醫(yī)院因素[10]。年齡大的患者，機(jī)體器官已經(jīng)退變，免疫功能低下，且常伴有其他疾病，容易發(fā)生感染；BMI高的患者，其脂肪層較厚，會導(dǎo)致切口縫合時間加長，暴露于外環(huán)境時間長會使細(xì)菌在切口部位定植，增加感染概率，而且脂肪組織被手術(shù)及縫線異物刺激易引起液化，也會影響切口愈合[11]；Ⅰ類切口的感染率低于Ⅱ類和Ⅲ類切口，可能由于切口的污染與局部細(xì)菌的繁殖成正比有關(guān)；與頸肩部和上肢手術(shù)比較，腰髖部及下肢手術(shù)難度較大、切口深、切口暴露在空氣中的時間較長，而且在手術(shù)時常需要較多人員進(jìn)行的牽拉和侵入性操作，因此會使切口感染的概率增加，與國外同類研究結(jié)果相似[12]。

總是所述，多方面的因素都會使骨科無菌手術(shù)患者術(shù)后切口感染概率增加，既有患者自身因素，也有醫(yī)源性因素。因此醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行骨科無菌手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及按照無菌操作方法操作[13]，改善手術(shù)室的空氣質(zhì)量，選擇患者在生理條件和心理條件較好的時期進(jìn)行手術(shù)，并在術(shù)前術(shù)后增加患者營養(yǎng)補(bǔ)給，提高患者機(jī)體免疫力。醫(yī)護(hù)人員還要控制好手術(shù)時間，減少切口在外環(huán)境的暴露，降低切口感染的發(fā)生，在術(shù)后合理使用激素和抗菌藥物，做好患者術(shù)后的切口護(hù)理工作[14]，最大限度降低骨科無菌手術(shù)切口感染的發(fā)生率。