李賀，肖思，韓衛(wèi)東，劉紀(jì)文，張懷奇

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院疼痛科，廣東 深圳 518033)

臀上皮神經(jīng)綜合征，又被稱為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，是指臀上皮神經(jīng)自腰部脊神經(jīng)后外側(cè)支發(fā)出后，在經(jīng)過髂嵴部位骨纖維管道下行進(jìn)入臀部的行程中，由于各種原因引起管道縮窄、變形[1]，導(dǎo)致該神經(jīng)受到壓迫所出現(xiàn)的腰臀部感覺異常及彌散性疼痛為特點(diǎn)的一種疾病。本病臨床表現(xiàn)為單側(cè)下腰部及臀部疼痛，疼痛性質(zhì)多為酸痛或刺痛性質(zhì)，少數(shù)可出現(xiàn)撕裂樣劇痛，疼痛可放射至臀部以下至大腿后側(cè)。臀上皮神經(jīng)入臀后繼續(xù)在淺筋膜中走行到達(dá)腘窩，因此疼痛范圍可至腘窩[1]，但一般不會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)以下。體檢時(shí)在髂嵴中點(diǎn)下方3～4 cm處可觸及“條索樣”硬物，有明顯壓痛，并向下放射，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性，少數(shù)患者可為陽性，但沒有典型的神經(jīng)根性癥狀，患肢腱反射無異常、無運(yùn)動(dòng)障礙，打噴嚏、咳嗽等加腹壓動(dòng)作時(shí)疼痛無明顯加重[2]。本病需要與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、臀腿部肌筋膜炎等疾病相鑒別。鑒別主要靠臨床癥狀、查體、MRI等輔助檢查。筆者在數(shù)字減影血管造影室(DSA)透視引導(dǎo)下采用腰1、2、3脊神經(jīng)后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻方法治療臀上皮神經(jīng)綜合征，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年10月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院疼痛科治療的臀上皮神經(jīng)綜合征患者30例，年齡范圍為23～81歲，病程8個(gè)月至2年，通過嚴(yán)格體格檢査及詳細(xì)詢問病史，結(jié)合腰椎及骨盆X線、CT 片、MRI等輔助檢查，已明確診斷為臀上皮神經(jīng)痛綜合征者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無糖尿病、無妊娠、無長期臥床及軀體化障礙，無酒精性周圍神經(jīng)病變。均對(duì)一線非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物(塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛等)，二線鎮(zhèn)痛藥(洛芬待因緩釋片、曲馬多膠囊等)以及抗抑郁藥物 (阿米替林等)療效不佳或存在惡心嘔吐、眩暈頭痛、腹痛、消化道出血等難以接受的副作用?；颊呋蚱浣H屬均簽署了手術(shù)、治療知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、椎管狹窄、椎管內(nèi)占位、結(jié)核、腫瘤、臀腿部肌筋膜炎等相關(guān)疾病。

30例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組手術(shù)在DSA透視引導(dǎo)下完成，采用腰1、2、3脊神經(jīng)后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻術(shù)治療。對(duì)照組同樣在DSA透視引導(dǎo)下進(jìn)行治療。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20140511)。

1.2治療方法治療組：患者術(shù)前腰背部、臀部至大腿后側(cè)中段以上皮膚備皮，采用后側(cè)穿刺入路。取俯臥位，腹下墊枕，觸清L1、2、3 棘突，透視下用定位器定位 L1、2、3 患側(cè)橫突與上關(guān)節(jié)突交點(diǎn)在體表的投影，并做好標(biāo)記，以棘突正中向患側(cè)旁開大約2 cm位置作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，采用加拿大Baylis 0.5 mm一次性射頻套管針從穿刺點(diǎn)垂直皮膚緩慢進(jìn)針，直達(dá)橫突骨面，再緩慢向上、向內(nèi)調(diào)整針尖的位置，直到針尖從橫突與上關(guān)節(jié)突交點(diǎn)的骨質(zhì)滑過，繼續(xù)進(jìn)針0.5 cm，直至患者出現(xiàn)自穿刺點(diǎn)至腰部、臀腿部的放射痛，覆蓋患者原疼痛范圍。注入碘海醇造影劑0.5 mL使脊神經(jīng)后支顯影，透視下正位、側(cè)位、斜位都證實(shí)針尖位于脊神經(jīng)后支走行部位，拔出穿刺針芯，置入射頻電極，采用50 Hz、0.1～0.5 V電流行感覺測試，出現(xiàn)臀腿部放射痛視為成功；采用2 Hz、0.4～1.0 V電流行運(yùn)動(dòng)測試，出現(xiàn)臀腿部規(guī)律性肌肉跳動(dòng)視為成功。給予42 ℃ 、180 s脈沖射頻治療3周期，拔針、穿刺點(diǎn)按壓止血。按上述方法依次做完L1、2、3脊神經(jīng)后支的脈沖射頻。隨后，在髂嵴中點(diǎn)下方3～4 cm處，找到臀上皮神經(jīng)入臀處受卡壓位置的明顯壓痛點(diǎn)，做標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者將射頻套管針從標(biāo)記點(diǎn)垂直刺入皮內(nèi)，調(diào)整針尖方向經(jīng)皮下筋膜達(dá)髂骨嵴下緣，然后退針少許向上、向內(nèi)傾斜針尖，直至患者出現(xiàn)臀腿部范圍放射性異感，說明針尖已到達(dá)臀上皮神經(jīng)走行的骨纖維管道內(nèi)，回抽無血無液體，拔出射頻針芯，置入電極，感覺測試采用50 Hz、0.1～0.5 V，出現(xiàn)臀腿部放射痛，運(yùn)動(dòng)測試采用2 Hz、0.4～1.0 V，出現(xiàn)臀腿部規(guī)律性肌肉跳動(dòng)視為成功，給予42 ℃ 、300 s脈沖射頻治療，扇形調(diào)整針尖方向，重復(fù)以上脈沖射頻治療3周期。術(shù)畢拔針、按壓進(jìn)針點(diǎn)止血，再次消毒、無菌3M敷貼覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，觀察15 min患者無異常，生命體征平穩(wěn)，則送返病房。

對(duì)照組：取俯臥位，透視下準(zhǔn)確定位髂嵴中點(diǎn)，在其下方3～4 cm處找到明確的壓痛點(diǎn)，用記號(hào)筆做標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，進(jìn)針點(diǎn)用1%利多卡因局麻，隨后用加拿大Baylis 0.5 mm一次性射頻套管針于標(biāo)記處垂直刺入皮膚，透視下調(diào)整針尖方向朝上，逐漸向髂嵴下緣中點(diǎn)斜刺，針尖到達(dá)臀上皮神經(jīng)走行位置時(shí)，患者腰部及臀腿部出現(xiàn)放射性異感，停止進(jìn)針，回抽無血無液，向皮下及筋膜下肌肉淺層由淺入深做扇形浸潤注射，注入10 mL配制好的神經(jīng)阻滯液，成分包括2%利多卡因5 mL+復(fù)方倍他米松注射液0.5 mL(含二丙酸倍他米松2.5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉1 mg)+甲鈷胺注射液0.5 mg+VitB1100 mg+0.9%氯化鈉注射液1.5 mL，治療后拔針，按壓進(jìn)針點(diǎn)止血，再次消毒后用無菌3M敷貼覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，觀察確定患者無不適反應(yīng)后送返病房。

觀察指標(biāo)：分別于兩組患者治療前1 d、治療后1 d、治療后3月、6月時(shí)記錄生活質(zhì)量參數(shù)評(píng)估及疼痛評(píng)分。生活質(zhì)量參數(shù)評(píng)估采用改良簡明疼痛問卷法評(píng)估，包括情緒干擾參數(shù)、日?；顒?dòng)干擾參數(shù)、睡眠干擾參數(shù)，對(duì)比治療前后疼痛對(duì)患者體位的影響、對(duì)工作社交生活的影響、對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，患者的生活自理情況以及有無藥物依賴，治療對(duì)患者心理情緒、生理活動(dòng)方面的影響等各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分[3]。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分法。同時(shí)嚴(yán)格記錄患者術(shù)后感染及皮下血腫、神經(jīng)血管損傷、脊髓及硬膜囊損傷等術(shù)后并發(fā)癥的情況。以臀腿痛VAS評(píng)分>5分作為復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，記錄術(shù)后3、6個(gè)月內(nèi)患者疼痛的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較隨訪1年時(shí)間，共失訪3例患者。有效隨訪例數(shù)為治療組14例、對(duì)照組13例。兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

注：兩組患者基本資料相比，P>0.05

2.2治療前后VAS評(píng)分和生活質(zhì)量參數(shù)的比較與治療前1 d時(shí)相比，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)情緒干擾參數(shù)、日?；顒?dòng)干擾參數(shù)、睡眠干擾參數(shù)及VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05或0.01)，經(jīng)整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)：各指標(biāo)的組間，時(shí)間及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：兩組患者治療后3、6個(gè)月的VAS評(píng)分相比，治療組明顯低于對(duì)照組，自第3個(gè)月開始對(duì)比逐漸明顯(P<0.05)；類似地，情緒干擾參數(shù)、睡眠干擾參數(shù)兩組比較后期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出治療組遠(yuǎn)期的療效及舒適程度明顯好于對(duì)照組。見表2。

2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥兩組少數(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)周圍局限性的皮下血腫，10 d之內(nèi)逐漸消散吸收。兩組均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、脊髓及硬膜囊損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脈沖射頻治療是一種安全的、非毀損性的疼痛治療技術(shù)，治療時(shí)采用短時(shí)、間斷性的沖擊式射頻電流，電極在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生高電壓所釋放的熱量在脈沖的間歇期得以消散，這樣電極尖端溫度≤42 ℃，不會(huì)導(dǎo)致局部組織的蛋白質(zhì)變性，避免了連續(xù)射頻的神經(jīng)熱離斷效應(yīng)，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷[4]。國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：脈沖射頻產(chǎn)生的電場可穿透細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，在電子顯微鏡下可見線粒體腫脹變形，微絲、微管斷裂，這些結(jié)構(gòu)變化在較細(xì)小的 C 纖維表現(xiàn)最明顯，Aδ纖維表現(xiàn)次之，Aβ纖維表現(xiàn)最不明顯，以此證明PRF通過選擇性去除傳遞痛覺的C 纖維來減輕痛覺，同時(shí)避免感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損傷[5]。目前認(rèn)為：脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，激發(fā)了疼痛信號(hào)傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生對(duì)疼痛的抑制作用；脈沖射頻產(chǎn)生的強(qiáng)場效應(yīng)對(duì)受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)有滅活作用，改善受損神經(jīng)周圍血液循環(huán)，對(duì)受損神經(jīng)起到修復(fù)作用。我們選用脈沖射頻治療臀上皮神經(jīng)綜合征，作用于臀上皮神經(jīng)的起源區(qū)域及易受卡壓的關(guān)鍵部位，取得了良好療效。

表2 治療前后VAS評(píng)分和生活質(zhì)量參數(shù)的比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析；兩組間比較為成組t檢驗(yàn)，兩組比較,aP<0.05；與治療前1 d比較,bP<0.05

臀上皮神經(jīng)為感覺神經(jīng)，主要起源于L1～3脊神經(jīng)后外側(cè)支，該神經(jīng)在越過髂嵴下行進(jìn)入臀部時(shí)，經(jīng)過扁圓形的骨纖維管道，此管道對(duì)臀上皮神經(jīng)起到了保護(hù)和固定作用，并且摩擦系數(shù)極小非常光滑。如果構(gòu)成這種管道的組織出現(xiàn)增生、炎癥、粘連，可造成管道的狹窄、變形，從而導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)受卡壓產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[6]。常見原因可表現(xiàn)為：神經(jīng)伴行的動(dòng)脈硬化或靜脈淤血、臨近的骨質(zhì)增生、韌帶鈣化退變。另外當(dāng)神經(jīng)遠(yuǎn)端肌筋膜出現(xiàn)粘連增生時(shí)，也可能限制神經(jīng)的避讓、加重牽拉神經(jīng)[7]，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)綜合征的發(fā)生。

對(duì)于臀上皮神經(jīng)綜合征，傳統(tǒng)的推拿、針灸等療法起效緩慢，針刀等閉合性松解術(shù)治療雖然起效較快，但要求術(shù)者具有較高的技術(shù)水平，不可避免會(huì)給患者帶來一定痛苦，且治療機(jī)制尚缺少系統(tǒng)科學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)照組所采用的局部注射神經(jīng)阻滯療法只是起到暫時(shí)的治療作用，遠(yuǎn)期療效不佳[8]。本文所采用的治療方法之所以起效快、遠(yuǎn)期療效確實(shí)、治療安全，腰1、2、3脊神經(jīng)后外側(cè)支的支配范圍，臀上皮神經(jīng)的走行特點(diǎn)和脈沖射頻治療的神經(jīng)調(diào)制機(jī)理是療效確切的主要原因：(1)臀上皮神經(jīng)是單純感覺神經(jīng)，主要起源于L1～3脊神經(jīng)后外側(cè)支，從椎間孔穿出后，沿橫突的背面和上緣走行，經(jīng)過骶棘肌、深筋膜、皮下淺筋膜層，最后跨越髂嵴中點(diǎn)進(jìn)入臀腿部。以上說明腰1、2、3脊神經(jīng)后支的脈沖射頻，可以從臀上皮神經(jīng)的起源上進(jìn)行神經(jīng)調(diào)制治療。(2) 42 ℃脈沖射頻對(duì)神經(jīng)無破壞性影響，較連續(xù)熱凝毀損射頻安全，2 Hz的脈沖射頻對(duì)LTP還有一定程度的抑制作用[9]；射頻針尖周圍產(chǎn)生的較高電磁場，作用于L1、2、3脊神經(jīng)后外側(cè)支及臀上皮神經(jīng)受卡壓處產(chǎn)生調(diào)制作用，使致痛的P物質(zhì)減少、腦組織β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，并且通過調(diào)節(jié)脊神經(jīng)的籃狀結(jié)構(gòu)改善組織新陳代謝和局部血運(yùn)，從而消除局部炎癥水腫、減輕神經(jīng)卡壓，產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果[10]。脈沖射頻針尖治療點(diǎn)位于橫突與上關(guān)節(jié)突交點(diǎn)外側(cè)，此處為脊神經(jīng)后支出椎管后的必經(jīng)之處，距離硬膜囊、腹主動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，故只要注意緩慢進(jìn)針、輕柔操作，及時(shí)透視觀察進(jìn)針深度，可做到精準(zhǔn)定位，本研究中患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)、脊髓與硬膜囊損傷，這說明該治療方法的安全性。少數(shù)患者治療效果欠佳，分析可能存在以下幾點(diǎn)：(1)臀上皮神經(jīng)起源位置的變異，臀上皮神經(jīng)主要起源于L1～3后外側(cè)支，也可以來源于T11～12、L4的后外側(cè)支，此時(shí)僅用L1、2、3脊神經(jīng)后支脈沖射頻療效欠佳。(2)髂嵴的解剖因素導(dǎo)致手術(shù)遠(yuǎn)期效果不好。有些患者髂嵴較正常人高而且外翻，臀上皮神經(jīng)越過時(shí)張力過大、過度牽拉，射頻治療難以緩解這一狀況。(3)術(shù)前診斷不明確：部分患者為高位腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄，體征為一側(cè)臀腿部疼痛，并且疼痛范圍未超過膝關(guān)節(jié)，術(shù)前影像學(xué)檢查時(shí)間過于久遠(yuǎn)，近期未復(fù)查，被誤診為臀上皮神經(jīng)痛。

綜上所述，L1、2、3脊神經(jīng)后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻術(shù)微創(chuàng)、安全、療效確切、并發(fā)癥少，并且有可重復(fù)性，可以有效緩解臀上皮綜合征患者的痛苦、改善生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯治療，可以在臨床治療中推廣應(yīng)用。