佘小偉，鄧末宏

(1.荊州市第一人民醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434000；2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科,湖北 武漢 430034)

髁狀突骨折在兒童頜面骨折中較常見，約占下頜骨骨折的28%～62%[1]。兒童處于快速生長發(fā)育期，而髁狀突又是下頜骨發(fā)育的中心之一。開放復(fù)位固定手術(shù)勢必會造成下頜骨發(fā)育障礙，因此不能按照成人髁狀突骨折的治療原則。近年來，對于兒童髁狀突骨折的治療明顯趨于保守，治療理念更加個性化、人性化，把治療對兒童的發(fā)育和功能的影響減到最小[2]。筆者對收治的16例兒童髁狀突骨折采用后牙墊配合前牙區(qū)彈性牽引，取得了良好的臨床效果，結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2015年2月至2017年7月荊州市第一人民醫(yī)院口腔科收治兒童髁狀突骨折16例，其中男11例，女5例；男女比例2.2 ∶1。年齡范圍為4～14歲，平均9歲；其中單側(cè)髁狀突骨折12例(75%)，雙側(cè)髁狀突骨折4例(25%)。本研究得到了荊州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒或其近親屬均簽署了知情同意書。

1.2墊制作過程 后牙墊由自凝塑料制作完成(圖1)，磨牙/乳磨牙放置箭頭卡環(huán)固位，并輔助鄰間鉤或單臂卡固位。制作步驟：(1)取上下頜印模，灌注模型。(2)確定前牙開口度：通常前牙區(qū)咬合打開3～5 mm，然后用蠟固定開口位；(3)轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，并上下頜固定上合架；(4)彎制固位裝置，涂分離劑，待干后，將調(diào)好的自凝塑料鋪置在上頜后牙區(qū)咬合面、頰側(cè)合1/3處，以及腭側(cè)呈月牙狀腭板。(4)完全凝固后取下打磨拋光。

圖1 后牙墊的制作

1.3試戴將墊戴入患兒口腔后，觀察面部是否對稱、肌肉緊張情況、雙側(cè)顳肌張力，張口度是否適當(dāng)；口內(nèi)檢查，固位是否良好、后牙區(qū)咬合是否均衡，異物感大小等。叮囑患兒家屬督促其認(rèn)真佩戴，注意口腔衛(wèi)生。

1.4前牙區(qū)彈性牽引裝置上下前牙區(qū)植入牽引釘12例；正畸酸蝕復(fù)合樹脂粘結(jié)頜間彈性牽引4例。我科選擇瑞士SYNTHES公司生產(chǎn)的自攻型植入式牽引釘，直徑2 mm，長度10 mm，植入的位點根據(jù)患者咬合關(guān)系錯亂糾正的方向，通常位于側(cè)切牙與尖牙、尖牙與第一前磨牙之間，手動旋入根方牙槽骨，無需切口及預(yù)先備孔。牽引釘植入深度約8～9 mm，外露部分約3～4 mm，防止唇黏膜覆蓋，并發(fā)周圍炎癥，不利于后期橡皮圈的牽引；通常術(shù)后即可彈性牽引，囑患者注意保持牽引釘周圍清潔衛(wèi)生。對于乳牙列，由于牽引釘植入困難，4例患者采用正畸酸蝕復(fù)合樹脂粘結(jié)頜間彈性牽引，由于乳牙釉質(zhì)無機(jī)鹽含量相對低，因此操作中適當(dāng)增加酸蝕時間。

1.5使用方法佩戴后牙墊后，前牙區(qū)通過橡皮圈牽引(圖2)，24 h佩戴；橡皮圈每日一換，斷裂后及時更換，可自行或家人輔助更換；1個月后去除頜間牽引，停止佩戴后牙墊，定期復(fù)查口內(nèi)咬合關(guān)系、張口度及髁狀突情況。在復(fù)查時要注意替牙期患者，新牙萌出位置的緩沖。

圖2 后牙墊配合前牙區(qū)彈性牽引

1.6復(fù)查、隨訪通常術(shù)后第1個月每周復(fù)查，便于及時調(diào)整處理不適；后每1個月定期復(fù)查，半年后每3個月復(fù)查1次；追蹤隨訪患者最長5年，最短1年。對患者面型、下頜運動、張口度、咬合關(guān)系、有無關(guān)節(jié)彈性、疼痛等進(jìn)行檢查，同時對髁狀突行影像學(xué)檢查，進(jìn)一步了解其愈合改建情況(圖3)。

圖3 術(shù)后1月X線片

2 結(jié)果

術(shù)后及追蹤隨訪16例髁狀突骨折兒童，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直；張口度及口內(nèi)咬合關(guān)系良好；未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響及疼痛情況。1例髁狀突頸部骨折角度偏移較大，治療后下頜運動稍偏斜，患側(cè)升支略短。X線片提示髁狀突頸、頭部骨折仍成角畸形，但骨折已愈合并改建；囊內(nèi)骨折表現(xiàn)髁狀突頭圓鈍；關(guān)節(jié)區(qū)均未見骨球形成。療效評定方法[3]見表1。

表1 髁狀突骨折療效評定

3 討論

兒童髁狀突是下頜骨發(fā)育中心之一，其骨折在下頜骨骨折中較常見。簡單分類可以分為囊內(nèi)骨折與囊外骨折，前者也稱髁狀突骨折；后者包括髁狀突頸骨折、髁狀突下骨折。對于兒童髁狀突骨折，目前多數(shù)學(xué)者仍主張保守治療[4-5]，并且可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效。 主要是由于兒童髁狀突骨折后愈合再生能力強(qiáng)，并且具有重新改建、塑性的特點，同時保守治療使得關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)得到最大限度的保護(hù)。保守治療的方法包括：顱頦彈性繃帶固定、小環(huán)結(jié)扎配合磨牙區(qū)加墊法、正畸酸蝕復(fù)合樹脂粘結(jié)頜間彈性牽引、單頜牙弓夾板固定配合顱頦彈性繃帶固定法、以及頜間牽引釘固定法等。