葛相栓，王慧超，李建平，劉小玲，張順風，錢峰

(河南宏力醫(yī)院消化內(nèi)科,河南 長垣 453400)

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。近年來，隨著消化內(nèi)鏡的普及以及內(nèi)鏡技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為食管癌術(shù)后吻合口狹窄的首選治療方法。筆者系統(tǒng)回顧36例食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄患者的臨床資料，分析內(nèi)鏡在其治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料共納入2006年12月至2014年6月河南宏力醫(yī)院就診的食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄患者36例，其中男26例，女10例；年齡范圍為56～83歲，中位年齡65歲；首次內(nèi)鏡下擴張時間：食管癌術(shù)后2～46個月，中位時間6個月；吻合口部位：距門齒18 cm以上者7例，以下者29例。吻合口狹窄程度：Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅳ級23例。狹窄性質(zhì)：惡性5例，良性31例。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入標準(1)食管癌術(shù)后吻合口狹窄，經(jīng)探條或球囊擴張3次，療效不佳者；(2)患者近期有吞咽困難、飲水嗆咳、嘔吐黏液、消瘦、貧血、體重下降等癥狀，要求治療者；(3)患者心肺功能尚能耐受內(nèi)鏡治療者。狹窄程度分級標準：按Stooler 分級法(Stooler’s Dysphagia Score)分0～Ⅳ 級，0 級：能進各種飲食；Ⅰ級：能進軟食；Ⅱ級：進半流質(zhì)；Ⅲ級：進流質(zhì)；Ⅳ級：進流質(zhì)困難。

1.3器材設(shè)備電子胃鏡GIF-H260(日本奧林巴斯公司)，EG-2990i、EG-1870(日本PENTAX公司)；薩氏探條擴張器及導絲等(常州久虹公司)、球囊擴張器(濟南三源公司)；食管支架、放射粒子(淮安西格瑪公司)。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準備 (1)術(shù)前1周停止使用影響凝血功能的藥物如阿司匹林、華法林等；(2)術(shù)前禁食水12 h；(3)了解外科手術(shù)方式及術(shù)后上消化道鋇餐造影、胃鏡、病理檢查結(jié)果，以明確狹窄的病因、部位、長度；(4)向患者及其家屬介紹將要進行的內(nèi)鏡手術(shù)方式及可能的并發(fā)癥，簽署特殊治療同意書；(5)麻醉醫(yī)師探視患者，簽署麻醉同意書。

1.4.2內(nèi)鏡治療方式及選擇 (1)常規(guī)經(jīng)口插入胃鏡，觀察吻合口形態(tài)、目測其直徑、測量狹窄部近端距門齒的距離；(2)內(nèi)鏡直視下經(jīng)吻合口插入導絲5 cm以上，以保證擴張時球囊及探條的通過所需的最短距離；(3)導絲越過狹窄部位至胃腔深處，緩慢退鏡，同時繼續(xù)向鉗道內(nèi)輸送導絲，確保導絲在吻合口內(nèi)的位置相對固定；(4)根據(jù)吻合口狹窄長度及程度選用擴張器，從細到粗依次進行擴張，吻合口擴張的程度按照“不過三”原則來確定：即精準選擇第一根擴張器；依次增直徑使用三根擴張器，以防止大出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生；每根擴張器通過狹窄段后停留3 min；(5)擴張完畢后再次胃鏡檢查，判斷狹窄的性質(zhì)及長度，必要時行組織學檢查。

癌性吻合口狹窄者，擴張后可直接放射治療或置放支架后放射治療，也可選擇直接置放附有放射粒子的支架。良性吻合口狹窄者，可多次內(nèi)鏡下擴張治療或支架置放。對于支架緣組織增生導致食管再次狹窄者，可局部注射激素或高頻電灼燒。治療結(jié)束后觀察無活動出血及其他異常后退出胃鏡。

1.4.3術(shù)后處理 禁食6 h，心電監(jiān)護生命體征，常規(guī)給予抑酸治療，酌情應用抗生素及止血劑。動態(tài)觀察頸部、前胸有無皮下氣腫及胸腹疼痛。6 h后若無特殊不適，可進流質(zhì)。需多次擴張治療者，以間隔7 d為宜。

1.5療效評定標準(1)治愈：吞咽困難降至0級，隨訪6個月，癥狀無復發(fā)；(2)有效：吞咽困難下降1個級別，隨訪6個月，癥狀無加重；(3)無效：吞咽困難癥狀始終無改善或雖然吞咽困難級別下降1個級別以上，但停止治療1個月后癥狀加重。

2 結(jié)果

本組36例患者中7例單純內(nèi)鏡下反復擴張治療，最多擴張12次(圖1)；5例擴張后置放營養(yǎng)管；18例擴張后置放1枚食管支架(圖2)，其中1例后續(xù)放射治療；3例擴張后置放2枚支架；2例擴張后置放1枚附有放射粒子的支架；1例擴張后放置3枚支架(圖3)；治療過程中及治療后胸骨后疼痛、惡心、胸部悶脹不適等癥狀經(jīng)對癥處理后消失或緩解，無穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月治愈29例，有效5例，無效2例。具體療效分布見表1。

表1 內(nèi)鏡治療食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄療效分布/例

3 討論

吻合口狹窄是食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量影響較大。國內(nèi)食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為2.0%～14.0%，頸段食管癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較高，Vai等[1]報道頸段吻合術(shù)中位時間74 d，狹窄發(fā)生率為41.7%。

目前內(nèi)鏡下治療成為解決吻合口狹窄的主要手段，最常用的內(nèi)鏡治療方法有球囊、探條擴張及支架置放。另外還有內(nèi)鏡下激光及微波治療、高頻電刀切開、營養(yǎng)管置放等。內(nèi)鏡直視下擴張治療吻合口狹窄是目前的主要方法，但仍有部分患者療效不佳。

目前對于食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄并沒有統(tǒng)一概念，Siersema和de Wijkerslooth[2]研究表明單純擴張治療的成功率在70%～90%之間，40%以上需要3次以上擴張才能達到預期的結(jié)果。本研究采用了內(nèi)鏡下擴張次數(shù)來定義難治性吻合口狹窄，即經(jīng)3次擴張治療后癥狀無緩解者，稱之為難治性吻合口狹窄。對于內(nèi)鏡下擴張3次，吞咽困難無緩解者多需要后續(xù)治療。對于不同的病變性質(zhì)需要采取不同的治療方法。

3.1吻合口良性狹窄球囊及薩氏探條擴張是首選的治療方法[2]。擴張的難度一般取決于吻合口的形態(tài)，如果吻合口較長、扭曲或孔徑較小，導絲通過不順利，則難度較大，反之較小。如果導絲能夠通過吻合口，且孔徑較小者，可選用探條擴張。對于導絲通過不順利者，探條通過吻合口進入胃腔時可能頂?shù)轿副?，暴力擴張可能導致胃壁穿孔，換用球囊相對比較安全。部分吻合口孔徑擴張至球囊能通過時可換用球囊繼續(xù)擴張。擴張過程中及擴張后最常見并發(fā)癥是穿孔、出血、感染，其中穿孔的發(fā)生率為0.1%～0.4%，多發(fā)生于比較復雜的狹窄中[3]。本研究中按照“不過三”原則進行操作，未發(fā)生穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。

氬粒子凝固術(shù)(APC)聯(lián)合薩氏探條擴張術(shù)(SB)治療食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄，是一種安全性較高、耐受良好的方法，效果明顯優(yōu)于單純APC或SB治療[4]。Hordijk等[5-6]對于多次內(nèi)鏡下擴張治療無效者可采用內(nèi)鏡下切開，常用的工具有高頻電刀、APC、針刀等，其研究表明這種內(nèi)鏡下切開技術(shù)是安全的，治療效果和探條擴張術(shù)相當。本研究中采用了高頻電凝與探條擴張聯(lián)合治療方法，因病例較少，未進行療效比較。為了防止再狹窄，擴張后在狹窄處局部注射糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應，膠原形成減少[7-8]。

3次以上擴張后癥狀仍無法緩解者，與患方溝通，可根據(jù)不同的狹窄采取采取相應的后續(xù)治療。對于狹窄段比較長，尤其是走形迂曲呈“S”狀者，可采用支架置放。用裸金屬支架或較硬的覆膜支架置放治療吻合口狹窄，會因為支架置放后向外展開產(chǎn)生的壓力，使吻合口組織容易長入支架網(wǎng)眼及兩端，導致的再狹窄發(fā)生率是15%，并且使支架難于取出[9]。必要時可采用stent-in-stent技術(shù)，就是在原先放置的支架中再次放置全覆膜支架完全覆蓋原支架，經(jīng)過10～14 d后，由于內(nèi)支架的壓迫，長入的組織壞死，最終可使狹窄再通，也可把兩個支架取出[10]。目前多采用全覆膜食管支架，其編織相對疏松，不但能防止組織再生引起的再狹窄，而且取出相對容易，但成本比較高。良性狹窄支架置放后定期復查胃鏡，可視情況適時取出。也可以終生帶支架生存；若吻合口狹窄段比較短，小于0.5 cm者，可采用連續(xù)密集擴張法，即連續(xù)擴張2次，間隔1周，2周后評估療效，必要時重復以上步驟，也可取得較好的療效。該治療方法適用于狹窄段較短的病例。

3.2吻合口惡性狹窄食管癌術(shù)后吻合口惡性狹窄的治療包括進食通道的建立和惡性腫瘤的治療兩部分。單純擴張治療吻合口狹窄有助于緩解吞咽困難，并發(fā)癥較少，聯(lián)合放療或化療是比較合理的姑息治療手段[11]。擴張治療建立進食通道后應該進行后續(xù)治療，常見的后續(xù)治療方法有支架置放、營養(yǎng)管置放、放射治療、局部抗癌藥物注射、Nd:YAG激光、APC的腫瘤熱消融法及無水酒精局部注射誘導腫瘤壞死等。具體治療方法的選擇應根據(jù)患者的具體情況。對于身體狀況較好的患者，可以依次進行擴張，食管支架置放，放射治療，可獲得較好療效[12]。對于不能耐受放射治療者可置放附帶放射粒子的食管支架、留置空腸營養(yǎng)管及單純反復擴張治療，以減輕患者的痛苦。

3.3食管癌術(shù)后位于頸段的吻合口狹窄臨床處理方式的選擇有一定難度。對于良性狹窄，可以多次擴張，必要時留置營養(yǎng)管及食管支架置放，但頸部支架的并發(fā)癥如向上移位、壓迫氣管引起的呼吸窘迫感、異物感、咽部疼痛比較明顯，患者痛苦較大。對于頸段惡性吻合口狹窄，擴張后置放營養(yǎng)管，建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道后放射治療，可能取得較好療效。不能耐受放射治療者可留置營養(yǎng)管或放置食管支架，進行姑息治療，但應充分考慮到頸段食管支架的明顯并發(fā)癥。

但部分研究[13]認為自膨式塑料食管支架置放治療多種原因引起的食管術(shù)后頸段吻合口狹窄是一種有效的姑息治療方法。建議使用比較柔軟的、適度張力，最大直徑不超過18 mm的支架。

綜上所述，根據(jù)食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄的性質(zhì)、部位可以選擇不同的治療方法。對于頸段吻合的良性狹窄，可在擴張后給予營養(yǎng)管置放，而惡性狹窄可序貫給予放射治療。頸段支架置放后咽部不適癥狀比較明顯，同時支架容易移位，甚至脫落至胃腸。對于胸段吻合的良性狹窄，可采取營養(yǎng)管、支架置放，惡性狹窄可置入附帶放射粒子的支架，也可序貫進行放射治療?？傊?，內(nèi)鏡直視下治療在食管癌術(shù)后難治性吻合口狹窄中具有重要作用，針對不同的狹窄原因可以采取擴張、支架置放、放射治療等措施。

圖1單純擴張:A為吻合口狹窄；B為探條擴張；C為擴張后圖2擴張+支架置入：A為吻合口狹窄；B為球囊擴張；C為吻合口擴張后；D為支架置入圖3反復擴張+支架置入：A為吻合口狹窄；B為球囊擴張；C為吻合口擴張后；D為支架Ⅰ植入；E為再次狹窄；F為再次擴張后；G為電凝治療；H為電切治療；I為激素注射；J為再次狹窄；K為擴張后可見支架；L為支架Ⅱ植入；M為吻合口再狹窄；N為擴張后；O為調(diào)整支架；P為再次狹窄；Q為支架Ⅲ植入