黃文偉,曾國(guó)祥

(漢川市人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 漢川 431600)

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位[1]，好發(fā)于直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，且多見(jiàn)于40歲以上人群[2]。目前，外科手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要手段[3]，但傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床治療效果欠佳[1，4]，研究顯示其5年生存率僅為60%[5]。近年來(lái)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)因其遵循胚胎發(fā)育的解剖層面，符合臨床精細(xì)外科的發(fā)展方向，在治療結(jié)腸癌上更具科學(xué)性[2，6-7]，已越來(lái)越受臨床青睞。本研究通過(guò)對(duì)82例老年結(jié)腸癌患者采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比分析其臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2015年11月在漢川市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年結(jié)腸癌患者82例，其中男性51例，女性31例，患者年齡均在60周歲以上。TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期35例，Ⅲ期33例；腫瘤部位：左半結(jié)腸38例，右半結(jié)腸44例；合并慢性?。焊哐獕?3例，糖尿病16例，冠心病11例。所有患者均經(jīng)腸鏡檢查及臨床病理確診為結(jié)腸癌，排除合并其他惡性腫瘤者、術(shù)前接受放化療者、腫瘤周?chē)M織深層浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期者。根據(jù)臨床手術(shù)方式的不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組，分別為43例和39例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期及腫瘤部位等一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲漢川市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法觀察組患者接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，采取中間入路以減少對(duì)腫瘤組織的擠壓和觸碰。利用超聲刀找到Toldt線(xiàn)，然后對(duì)中央淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，斷離供血?jiǎng)用}。根據(jù)腫瘤位置，有選擇性地切斷腸系膜下動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈或結(jié)腸血管，清掃結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)，結(jié)扎根部。對(duì)Toldt間隙進(jìn)行分離處理，并確保系膜的完整性，向頭端沿腸系膜下動(dòng)脈分離線(xiàn)直至胰腺下緣。在胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)后，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，然后向尾端分離結(jié)腸系膜直至胰腺下緣。確定結(jié)腸系膜邊界，結(jié)合中間入路及下入路游離脾曲。待確定結(jié)腸系膜止點(diǎn)后，斷離靜脈，切除結(jié)腸脾曲腫瘤及橫結(jié)腸腫瘤10～15 cm的胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，患者麻醉后切開(kāi)腹部皮膚及皮下組織，切除腸系膜、原發(fā)病癥區(qū)域以及區(qū)域淋巴結(jié)，保護(hù)好腸大網(wǎng)膜。于十二指腸懸韌帶后做腹膜切口，將相關(guān)的動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行分離，并進(jìn)行結(jié)扎處理。根據(jù)腫瘤位置，分離并切除左半結(jié)腸或右半結(jié)腸，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤距離至少為10 cm，淋巴結(jié)清掃范圍包括腸周、中間和供血血管根部淋巴結(jié)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥等，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較分析兩組患者的近期療效。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者的術(shù)中出血量較少，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間較短，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見(jiàn)表2。

2.2兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較觀察組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組TNM分期為Ⅲ期患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組右半結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%)明顯低于對(duì)照組(17.95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料比較

2.4兩組1年隨訪情況比較兩組患者均完成了1年隨訪，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，生存率高于對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，隨著結(jié)腸癌的臨床發(fā)病率逐年升高，結(jié)腸癌已成為世界第三大惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著居民的生命健康[8]。目前，臨床中對(duì)于結(jié)腸癌的治療常主要采用手術(shù)方式治療，結(jié)腸癌患者以老年人居多，患者自身免疫力明顯下降，手術(shù)時(shí)易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且出現(xiàn)術(shù)后感染及并發(fā)癥的可能性相對(duì)較高[9]。對(duì)結(jié)腸癌的臨床治療提出了新的要求，在治療疾病的同時(shí)，還要保證患者術(shù)后的生存質(zhì)量[10]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是將胚胎發(fā)育過(guò)程作為解剖基礎(chǔ)，沿著解剖間隙整塊切除腫瘤，保證了結(jié)腸系膜的完整性，避免了因結(jié)腸系膜破裂，而造成腫瘤擴(kuò)散[11]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療的不足[8，12]。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)需要對(duì)結(jié)腸進(jìn)行鈍性游離與切除，術(shù)后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率、局部復(fù)發(fā)率較高。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的區(qū)別在于：完整結(jié)腸系膜切除術(shù)強(qiáng)調(diào)要將包繞腫瘤，血管及淋巴結(jié)的臟層筋膜完整剝離切除，術(shù)中盡量避免牽拉擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損，分離結(jié)腸系膜時(shí)常采用銳性分離，沿結(jié)腸系膜周?chē)呐K壁層筋膜之間的無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行，直至完整的將臟層筋膜游離下來(lái)，其強(qiáng)調(diào)的是保持結(jié)腸系膜的完整性和連續(xù)性，同傳統(tǒng)根治術(shù)通常以鈍性分離結(jié)腸系膜有所區(qū)別，可以防止發(fā)生使腫瘤細(xì)胞受擠壓而發(fā)生的播散。與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)相比，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)更加規(guī)范化，但需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)結(jié)腸系膜后葉,即Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜，其涵蓋了供應(yīng)左半結(jié)腸的主要血管及淋巴結(jié)，因此，確保手術(shù)在Toldt間隙內(nèi)進(jìn)行，有助于手術(shù)的順利實(shí)施[13]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌，可在術(shù)中分辨出結(jié)構(gòu)后再對(duì)血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎，在減少腫瘤脫落的同時(shí)，擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃區(qū)域[14]。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃一般到第二站，即沿著結(jié)腸各主干血管切斷，而完整結(jié)腸系膜切除術(shù)擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃的范圍，已經(jīng)達(dá)到第三站淋巴結(jié)即腸系膜根部淋巴結(jié)的清掃，一定程度上提高了陽(yáng)性淋巴結(jié)的切除率，從而提高生存率。而且完整結(jié)腸系膜切除術(shù)操作層次清晰，可減少結(jié)腸系膜分支血管離斷的發(fā)生[15]。本研究通過(guò)對(duì)結(jié)腸癌患者臨床采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果表明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的療效肯定，臨床安全性較高。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較/(個(gè),

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

表5 兩組1年隨訪情況比較/例(%)

本研究發(fā)現(xiàn)，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者的術(shù)中出血量明顯少于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者，可能是由于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)操作層次分明，采用沿解剖潛在間隙操作方式可減少結(jié)腸系膜分支血管的離斷。采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者，與陳清福[16]研究結(jié)果相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者，其中Ⅲ期患者的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目及右半結(jié)腸癌平均淋巴結(jié)清掃數(shù)有明顯差異。這說(shuō)明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可提高結(jié)腸癌患者術(shù)后淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，利于患者的預(yù)后，與高志冬等[4]研究結(jié)果一致。

本研究表明，與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)比較，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這說(shuō)明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能最大程度減少對(duì)患者的機(jī)體損傷，治療結(jié)腸癌較為安全，這與相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道一致[17-18]。通過(guò)對(duì)患者為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者術(shù)后1年的生存率較高，而復(fù)發(fā)率較低。這說(shuō)明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)于提高患者的短期生存率有積極作用。

綜上所述，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的近期療效確切，既可保證切除系膜的完整性，又可減少患者術(shù)中出血量，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后及生存率的提高，是較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)更安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究隨訪時(shí)間較短，尚不能評(píng)估完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)老年結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效，今后將繼續(xù)隨訪，以進(jìn)一步探討其遠(yuǎn)期療效。