劉芳，李曉春

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院兒科，安徽 安慶 246003)

川崎病 (Kawasaki disease，KD) 是一種急性發(fā)熱、出疹性小兒變態(tài)反應性疾病，其屬于自身免疫性疾病范疇[1]，以全身中、小血管特異性炎癥為主要病理改變；主要以皮膚、黏膜、淋巴結損害為其臨床表現(xiàn)。冠狀動脈的損害是KD危及生命的主要病變， 大部分患兒冠狀動脈損害的臨床癥狀不明顯，多數(shù)患兒最終因心肌梗死、甚至猝死才被發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，其可成為冠心病的潛在危險因素[2]。目前KD的診斷仍以臨床表現(xiàn)為準，尚缺乏可靠的的血清學指標來早期診斷KD，進而及早預防、干預KD的發(fā)展及冠脈受損。本實驗通過檢測KD患兒治療前后血清中白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、血漿 D-二聚體(D-D)濃度水平變化并分析其臨床意義，探討其與KD冠狀動脈損傷(CAL)的相關性，早期輔助診斷并預測KD合并冠狀動脈損害，為早期發(fā)現(xiàn)KD冠脈損傷、及時采取有效治療措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年9月至2017年7月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院收治的KD患兒61例，入組者均符合《諸福棠實用兒科學》第8版中KD的診斷標準。在其病程的5～10 d均未接受靜脈丙種球蛋白、阿司匹林、糖皮質激素等治療的初治病例；同時除外其他出疹、發(fā)熱性疾病。61例中男38例，女23例；年齡范圍為(2.40±1.35)歲。在病程的7～10 d后均行超聲心動圖檢查，據(jù)其結果將患兒分為CAL組(10例)和無CAL組(51例)；選取同期發(fā)熱3～5 d的肺炎患兒為對照組(50例)，其中男25例，女25例，年齡范圍為(2.68±1.44)歲，各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。各入組患兒均予以心電圖、心肌酶譜檢查除外心肌損害的其他因素，并排除其他合并感染，既往無慢性疾病及其他免疫性疾病、無糖皮質激素使用史。本研究獲患兒監(jiān)護人知情同意且經(jīng)過安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法各入組患兒采血前均未接受靜脈丙球及糖皮質激素治療，CAL組和無CAL組在其病程中的5～7 d、對照組在病程的3～5 d分別于清晨空腹抽取靜脈血約10 mL，予以3 500 r·min-1離心15 min后獲上清液分別采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法(ELISA) 檢測血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α血清濃度水平，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司；免疫比濁法檢測血漿D-D，使用法國Diagno Stago 公司的STA-R凝血分析儀，試劑盒為Diagno Stago公司產(chǎn)品；電化學發(fā)光法檢測PCT，儀器為羅氏E170全自動電化學發(fā)光分析儀，試劑盒由Roche公司提供。所有的操作步驟均在實驗室人員指導下，嚴格按照SOP文件執(zhí)行。CAL組和無CAL組明確診斷后均加用阿司匹林(30～50 mg·kg-1，每天1次)和靜脈靜滴丙種球蛋白(1 g·kg-1，每天2次)治療，在治療體溫穩(wěn)定3～5 d后再次進行采樣復查各項指標。對照組按照肺炎指南規(guī)范治療。

2 結果

2.1三組治療前各檢測指標的比較CAL組治療前血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、PCT及血漿D-D的濃度水平均顯著高于對照組及無CAL組，均差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；無CAL組治療前各檢測指標濃度水平均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表1。

2.2無CAL組治療前后各檢測指標的比較無CAL組治療前IL-6、IL-8 、TNF-α、PCT、D-D的水平顯著高于治療體溫穩(wěn)定3～5 d后 ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。IL-10治療前后差異無統(tǒng)計學意義(t=1.589，P=0.118)。見表2。

2.3CAL組治療前后各檢測指標的比較CAL組治療前IL -6、IL-8 、IL-10、TNF-α、PCT、D-D的濃度水平明顯高于CAL治療后，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05) 。見表3。

表1 三組治療前各檢測指標的比較

注：與無CAL組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 無CAL組治療前后各檢測指標的比較

表3 CAL組治療前后各檢測指標的比較

2.4KD發(fā)生冠脈損傷多因素的Logistic回歸分析將KD合并冠狀動脈損傷為因變量，對IL -6、IL-8、IL-10、TNF-α、PCT、D-D的濃度水平及年齡、性別進行多因素二分類Logistic回歸分析，最終選入因素為IL-10、TNF-α、D-D的濃度水平，IL-10、TNF-α、D-D的濃度水平是KD合并冠脈損傷的危險因素。各因素的分析結果見表4。

3 討論

KD組織病理學表現(xiàn)主要為中、小型血管中單核細胞浸潤、全身血管炎及內(nèi)皮細胞壞死[3-4]。該病的發(fā)病機制國內(nèi)外尚未完全明確，目前研究表明其急性期體內(nèi)免疫反應被激活，從而引發(fā)體內(nèi)的各種炎性細胞因子產(chǎn)生瀑布樣反應，最終使血管內(nèi)皮受損。Zhang等[5]研究表明KD急性期各致炎因子升高，且其升高程度與冠脈損傷關系密切。

IL-6是促炎癥細胞因子的一種，主要由活化的T細胞，單核、巨噬細胞等分泌[6]；其可刺激T淋巴細胞增殖、B細胞增殖分化分泌抗體及再次的免疫應答，郭艷梅和李曉春[7]研究表明IL-6參與到肺炎支原體肺炎感染的過程和引起肺外并發(fā)癥的免疫損傷。有研究表明KD患兒中，尤其并發(fā)冠脈損害 時IL-6濃度表達也明顯升高[8]，本研究結果提示 KD 患兒治療前血清 IL-6 水平顯著地高于其治療后和肺炎對照組的患兒(P<0.05), 同時并發(fā)冠脈擴張時IL-6 水平明顯升高；恢復期其濃度水平下降明顯。這表明在KD的急性發(fā)病、并發(fā)冠脈損害及其轉歸中IL-6起著重要的作用。疾病早期動態(tài)監(jiān)測IL-6濃度水平，對早期診療、預防KD的并發(fā)癥具有重要的意義。

IL-8主要由單核細胞來分泌，為一種趨化性因子，其可趨化、激活中性粒細胞，在防御感染性疾病中發(fā)揮重要的作用。其和中性粒細胞相互作用從而加重血管炎性損害，在炎癥誘發(fā)細胞因子級聯(lián)反應中發(fā)揮重要作用。許曉哲[9]研究表明IL-8參與了KD的發(fā)生發(fā)展，本研究中KD患兒血清IL-8并發(fā)冠脈損傷組高于無冠脈損傷組及對照組，提示IL-8對KD患兒急性期血管內(nèi)皮炎癥損傷及冠脈損害可能發(fā)揮著重要作用。

IL-10是免疫抑制因子,具有超強抗炎效應，是由T細胞、激活的角質細胞、單核/巨噬細胞等分泌。張北寧等[10]研究示KD急性期有大量的IL-10分泌 ，其抑制活性介質和炎癥因子從而使機體的抗炎能力提高。本實驗結果示冠脈損害KD患兒血清中IL-10濃度水平高于無冠脈損害及對照組，說明KD急性期IL-10可作為機體的保護因子，抑制炎性反應進一步發(fā)展，同時其可能保護冠脈，避免冠脈進一步損害。有文獻報道當IL-10濃度水平過高時，使免疫失控，反而加速炎性反應[11]。本實驗中KD無冠脈擴張組治療前IL-10濃度水平高于治療后，但兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.118> 0.05)，是否為IL-10抑制炎癥能力過強、使其血清濃度持續(xù)時間延長，尚需今后實驗進一步研究。

TNF-α也是主要促炎癥因子之一，其高濃度水平可直接使血管內(nèi)皮細胞損傷[12]。有研究表明形成冠狀動脈瘤與多種細胞因子的高表達且持續(xù)相關。本研究結果表明KD治療前TNF-α濃度顯著高于治療后及對照組，并且冠脈損害組明顯高于其他組，與龔本新和盧宏柱[13]的研究一致，表明TNF-α可作為預測KD冠脈損害的早期因子。

PCT為降鈣素的前肽物質，沒有生物活性，是一種次級炎癥因子，其升高多見于細菌感染、濃度的變化可用于評價感染的程度。在一些炎癥性的疾病中，PCT的特異性及敏感性優(yōu)于CRP。研究表明PCT水平的增高除了見于細菌感染， 也可見于各種自身免疫性疾病[14]。本實驗中對照組、KD及無冠脈損傷組PCT均低于冠脈損傷組，治療后其濃度水平下降明顯，與Okada等[15]研究一致。表明KD的免疫反應的炎癥可用PCT評價，同時予以動態(tài)監(jiān)測PCT濃度水平變化來判斷、預測KD的病程及轉歸。

D-二聚體是纖溶過程中交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，當機體纖溶、凝血系統(tǒng)激活并失衡時，D-二聚體即會早期靈敏性的升高。Flaehs等[16]研究表明D-二聚 體與心血管系統(tǒng)的疾病相關性密切。多用于各種 疾病所致高凝狀態(tài)的檢測，可作為預測KD患兒發(fā)生冠狀損害的指標之一[17]。KD患兒因其免疫反應所致全身性的血管炎癥， 使全身血管內(nèi)皮細胞受損， 從而影響到機體凝血和纖溶系統(tǒng)平衡，血液呈高凝的狀態(tài)、血栓的出現(xiàn)。同時KD時血管內(nèi)皮損傷，活化血小板可加劇機體的高凝狀態(tài)[18]。本實驗中KD冠脈損傷組D-二聚體血漿濃度水平明顯高于無冠脈損害組，無冠脈擴張組治療前D-二聚體血漿濃度水平高于對照組及治療后，提示KD中血液呈高凝狀態(tài)，凝血及纖溶系統(tǒng)失衡，D-二聚體的升高對預測冠脈損害有著重要的臨床價值。

本研究中對IL -6、IL-8、IL-10、TNF-α、PCT、D-D的濃度水平及年齡、性別進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示IL-10、TNF-α、D-D的濃度水平是KD并發(fā)CAL的獨立危險因素。 付佳等[19]研究表明年齡、性別為KD并發(fā)CAL的危險因素，本研究中年齡、性別在Logistic回歸分析時被排除，可能為入選病例例數(shù)受限，亦可為部分因素之間具有交互作用，但不代表這些因素與KD并發(fā)CAL無關。因此需要實驗進一步探討。

綜上所述KD發(fā)病過程中既有炎癥因子的反應又有凝血、纖溶系統(tǒng)的失衡。KD的診斷標準主要為癥狀性診斷，目前在臨床上尚缺乏特異性指標來早期診斷KD及并發(fā)的冠脈損害。本研究中KD患兒CAL組治療前血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、PCT及血漿D-D的濃度水平均顯著高于無CAL組治療前組、肺炎對照組及CAL治療后組；無CAL組治療前組IL -6、IL-8、TNF-α、PCT及血漿D-D的濃度水平均大于對照組及無CAL組治療后，各組比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IL-10在無CAL組中治療前濃度高于治療后 ，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。同時對KD發(fā)生冠脈損傷多因素的Logistic回歸分析顯示，IL-10、TNF-α、D-D的濃度水平是KD合并冠脈損傷的危險因素。說明早期檢測且動態(tài)追蹤血清IL -6、IL-8 、IL-10、TNF-α、PCT、血漿D-D的濃度水平，可在病程早期輔助診斷KD并預測KD合并冠狀動脈損害，從而為臨床及時治療、減少冠脈損傷提供科學依據(jù)。