李光遠，王克孝 ，古宏兵，葉楠，程宗三，侯冰冰，張震，周磊，徐秀民，趙懷明

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開放手術(shù)處理輸尿管結(jié)石基本被微創(chuàng)治療所取代。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療目前有多種微創(chuàng)治療方法。體外沖擊波碎石治療(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)雖是安全有效的治療方法，但結(jié)石停留在輸尿管上段原位>2個月的嵌頓性結(jié)石，ESWL治療效果常欠佳，碎石成功率僅為30%[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy ，URL) 處理輸尿管上段結(jié)石，常由于結(jié)石擊碎后易進入腎盂導(dǎo)致結(jié)石殘留率較高，臨床應(yīng)用有所限制[2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLUL)和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， mPCNL)是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較為理想的治療方法，但究竟何種方法更加優(yōu)越目前尚未有定論。我們采用RLUL和mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石并將相關(guān)結(jié)果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料自2013年1月至2017年3月，安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科共收治103例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，通過泌尿系超聲、腹部平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP)和泌尿系CT檢查診斷為輸尿管上段結(jié)石的患者。選擇標準：結(jié)石在L4椎體橫突水平以上、結(jié)石長徑≥0.9 cm伴有腎臟中度或重度積水、病程>2個月，凝血功能正常，同側(cè)無腎結(jié)石。將符合標準的103例患者采用隨機數(shù)字表法分成兩組，采用RLUL和mPCNL治療。RLUL組50例患者，男23例，女27例，年齡范圍為21～71歲，平均45歲，結(jié)石直徑0.9～2.0 cm，腎盂積水2.0～4.5 cm，其中左側(cè)22例，右側(cè)28例；mPCNL組53例患者，男22例，女31例，年齡范圍為27～70歲，平均45歲，結(jié)石直徑0.9～2.2 cm，腎盂積水1.9～5.0 cm，左側(cè)24例，右側(cè)29例，兩組年齡、結(jié)石大小及腎盂積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合倫理學(xué)原則，患者知情同意。

1.2手術(shù)方法RLUL組患者全麻后取健側(cè)臥位，墊高腰部，腋后線12肋下做一長約2 cm切口，切開皮膚和皮下脂肪，血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下，示指伸入腹膜后鈍性分離。將自制球囊置于腹膜后間隙，充氣約500 mL，持續(xù)5 min后退出，在手指引導(dǎo)下，于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上約1.5 cm處分別置入5 mm或10 mm Trocar。腋后線置入Trocar后用7號絲線縫合密閉切口，二氧化碳壓力維持在12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡，清除腹膜后脂肪，靠背側(cè)切開腎周筋膜，暴露出腎臟下極，沿腰大肌與腎周脂肪之間的疏松結(jié)締組織尋找擴張的輸尿管及結(jié)石位置，游離輸尿管，在結(jié)石上方擴張的輸尿管處鉗夾血管阻斷鉗，防止結(jié)石上移，在結(jié)石上緣0.5 cm擴張的輸尿管處縱行切開約1～2 cm，取出結(jié)石。自制置管器引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管切口留置F5或F6 D-J管，4-0可吸收線間斷縫合切口，留置腹膜后引流管一根。術(shù)后第2天復(fù)查KUB平片，術(shù)后3～5 d拔出腹膜后引流管，術(shù)后1個月經(jīng)尿道膀胱鏡下拔出D-J管。

mPCNL組麻醉后先取膀胱截石位，輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F5輸尿管導(dǎo)管，妥善固定。改俯臥位，墊高腰腹部，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，建立人工腎積水，在十一肋間或十二肋下、腋后線與肩胛線之間的區(qū)域超聲定位下選擇穿刺點，穿刺患腎中上盞后組，有尿液滴出后，留置斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴張器自F10依次擴張至F18，留置F18剝皮鞘，建立皮腎通道，Wolf F8-9.8輸尿管鏡經(jīng)通道進入腎內(nèi)，尋找到腎盂輸尿管交界處，進鏡達輸尿管上段尋及結(jié)石，鈥激光功率調(diào)至20～30 W將結(jié)石擊碎后沖洗出集合系統(tǒng)，術(shù)畢留置F5或F6 D-J管及F14或F16腎造瘺管[3]。術(shù)后第2天復(fù)查KUB平片了解有無結(jié)石殘留，術(shù)后3～5 d拔出腎造瘺管，術(shù)后1月后拔出D-J管。

1.3評估方法所有患者術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB，輸尿管及腎內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑≥5 mm判定為結(jié)石殘留。統(tǒng)計患者手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，術(shù)中、術(shù)后引流液及外周血血紅蛋白值、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件做統(tǒng)計學(xué)分析。兩組的臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血，術(shù)后住院時間和術(shù)后失血量等計量資料，均為正態(tài)分布，組間比較采用成組t檢驗。術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率等計量資料，組間比較采用χ2檢驗(常規(guī)χ2檢驗或校正χ2檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪4～12月，預(yù)后良好，mPCNL組6例結(jié)石殘留患者，術(shù)后行ESWL及口服排石藥物，術(shù)后3月復(fù)查泌尿系超聲及KUB提示結(jié)石排出。103例患者腎盂積水均不成程度減輕，術(shù)后隨訪無輸尿管狹窄和腎積水加重的患者。

2.1兩組手術(shù)情況及術(shù)后住院時間比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后出血量比較mPCNL組有8例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括： 術(shù)后活動性出血3例，經(jīng)夾閉腎造瘺管及止血處理后好轉(zhuǎn)(該3例患者造瘺管均延遲拔出)，術(shù)后高熱(≥38.5 ℃)4例，漏尿致腎周感染1例，經(jīng)抗感染、引流等處理后均治愈。RLUL組出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生尿漏，為長期口服激素患者，經(jīng)營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)，延遲拔出尿管和腹膜后引流管。RLUL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，mPCNL組為15.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后出血量mPCNL組高于RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組觀察指標比較

2.3兩組結(jié)石清除率的比較所有患者術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB平片，RLUL組結(jié)石清除率為100.0%，mPCNL組6例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為88.7%。兩組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)，見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

3 討論

輸尿管上段結(jié)石有多種微創(chuàng)治療方法。ESWL具有無需麻醉及住院的優(yōu)點，病人容易接受，結(jié)石的體積不大且遠端無梗阻的非嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效較好。URL常因碎石過程中結(jié)石隨沖洗液進入腎盂而導(dǎo)致結(jié)石清除率降低，對于L4以上的輸尿管結(jié)石不建議首選[2]。輸尿管上段結(jié)石嵌頓常見原因有：(1)輸尿管結(jié)石較大，在輸尿管停留時間較長，刺激輸尿管息肉產(chǎn)生；(2)輸尿管本身存在扭曲、狹窄導(dǎo)致結(jié)石與輸尿管黏膜粘連緊密易導(dǎo)致嵌頓；(3)部分患者在體外沖擊波碎石后出現(xiàn)結(jié)石嵌頓至黏膜下；(4)輸尿管憩室或息肉合并結(jié)石等。臨床處理嵌頓性結(jié)石有一定困難。研究表明對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有結(jié)石清除率高，出血少的優(yōu)點[5]，但具體應(yīng)用目前尚沒有統(tǒng)一標準，何種方法優(yōu)越?jīng)]有定論。我們選擇103例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石進行研究，將患者隨機分成兩組，RLUL組50例和mPCNL組53例。兩組患者年齡、結(jié)石大小和腎盂積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

標準的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)需要擴張到F24～F30的經(jīng)皮通道，出血的風(fēng)險隨之增加；我們采用mPCNL的方法，擴張通道為F18，用輸尿管鏡替代腎鏡，可以減少術(shù)中的出血，輸尿管鏡也較腎鏡容易進入輸尿管上段，對結(jié)石負荷不大的輸尿管上段結(jié)石比較適用。我們術(shù)中術(shù)后僅有3例活動性出血患者，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無輸血和介入治療患者，效果確切。術(shù)中穿刺腎盞選擇尤為重要，我們多選擇第11肋間，中上盞后組的穹隆部，一方面可以減少出血，另一方面輸尿管鏡從腎臟中上盞進入輸尿管上段比較容易，減少在尋找結(jié)石或碎石中鏡體對腎實質(zhì)的擠壓或切割。mPCNL組術(shù)后結(jié)石殘留率為11.3%，結(jié)石殘留原因有：(1)術(shù)中沖洗時部分碎石進入腎盞，在術(shù)中檢查遺漏有關(guān)；(2)術(shù)中出血，視野不清，結(jié)石混在血塊中未發(fā)現(xiàn)。因此在手術(shù)結(jié)束時超聲仔細檢查集合系統(tǒng)是減少結(jié)石殘留的較好辦法。 本組結(jié)果表明mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果良好，手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中目標盞穹隆部準確穿刺。

隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，RLUL獲得了成功的經(jīng)驗。研究表明，因各種原因無法行ESWL、URL或PCNL術(shù)，或結(jié)石較大、嵌頓時間>2個月、結(jié)石被息肉包裹，或伴有腎盂輸尿管狹窄需同時處理的輸尿管上段結(jié)石，均是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)證[6-8]。手術(shù)途徑包括后腹腔鏡途徑和經(jīng)腹途徑，選擇何種途徑與術(shù)者的習(xí)慣有關(guān)，國內(nèi)對后腹腔解剖更加熟悉，且經(jīng)后腹腔對腸道功能影響小，采用后腹腔途徑的較多。本研究RLUL組結(jié)石清除率為100%，術(shù)后出血及并發(fā)癥低于mPCNL組，療效確切。但RLUL成功的關(guān)鍵在于防止術(shù)中結(jié)石上移至腎盂或腎盞。我們的經(jīng)驗是，術(shù)中根據(jù)術(shù)前的KUB平片預(yù)估結(jié)石位置，在其上方尋找擴張的輸尿管，操作輕柔，分離結(jié)石段上方輸尿管后可用血管阻斷鉗鉗夾，以防止結(jié)石上移進入腎盂。若結(jié)石上移至腎盂，可行腎盂切開取石，本組有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，我們采用患者頭高腳底位，術(shù)中快速補液后靜脈注射20 mg呋塞米，延長輸尿管切口達腎盂，腹腔鏡進入腎盂，尋及結(jié)石后取出。采用電凝勾電切輸尿管漿肌層，用內(nèi)切開刀切開黏膜層，可減少術(shù)中輸尿管切口滲血和輸尿管狹窄的發(fā)生，伴有輸尿管息肉可用剪刀剪除，本組隨訪患者未見輸尿管狹窄。術(shù)中置雙J管的方法較多，我們術(shù)中采用自制前端彎曲的置管器，先置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置雙J管十分方便，多在5 min內(nèi)完成置雙J管，可節(jié)省手術(shù)時間。輸尿管切口精確縫合尤為關(guān)鍵，可避免因縫合過疏引起漏尿及縫合過密而導(dǎo)致輸尿管狹窄可能。RLUL組1例術(shù)后出現(xiàn)漏尿，考慮與患者長期口服激素，營養(yǎng)不良有關(guān)，術(shù)后給予營養(yǎng)支持，保持尿管通暢后愈合。對于肥胖及近期行ESWL碎石的患者，我們經(jīng)驗是充分清除腹膜后脂肪，建立較大的后腹腔空間，先尋及腎盂，沿腎盂向下方尋找輸尿管結(jié)石，有利手術(shù)的進行。

比較兩組的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但結(jié)石清除率RLUL優(yōu)于mPCNL，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)后并發(fā)癥的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RLUL組的并發(fā)癥發(fā)生率低于mPCNL組， mPCNL組術(shù)后3例活動性出血，這可能與術(shù)中鏡體經(jīng)穿刺通道轉(zhuǎn)向進入輸尿管時造成腎實質(zhì)或盞頸部的損傷甚至撕裂有關(guān)， 而對于腎皮質(zhì)較厚的患者可能更易出現(xiàn)，術(shù)后經(jīng)夾閉腎造瘺管、止血處理后病情均好轉(zhuǎn)，因此術(shù)中選擇合適的穿刺通道及術(shù)中精細操作尤為重要。該組術(shù)后漏尿致腎周1例，考慮與造瘺管留置過淺及術(shù)后患者翻身引起造瘺管向外脫出有關(guān)，經(jīng)調(diào)整造瘺管和腎周引流后病情好轉(zhuǎn)；另外有4例術(shù)后出現(xiàn)高熱，原因可能與術(shù)中沖洗液外滲及結(jié)石上方存在感染有關(guān)，積極抗感染處理后，病情均迅速好轉(zhuǎn)。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石處理方法多樣，對于合并輸尿管息肉、憩室或輸尿管狹窄的患者，我們建議首選RLUL，在處理結(jié)石的同時處理輸尿管疾病，必要時行輸尿管離斷成形術(shù)；術(shù)前靜脈腎盂造影或CTU提示結(jié)石上方輸尿管扭曲明顯的患者，經(jīng)皮腎鏡在進鏡后鏡體和輸尿管可能存在夾角，碎石有一定困難，可考慮選擇RLUL。而對于行ESWL術(shù)后的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，往往結(jié)石周圍粘連明顯，分離困難，建議選擇mPCNL；既往有后腹腔開放手術(shù)病史的建議選擇mPCNL。對于孤立腎患者，因擔(dān)心大出血，為安全起見我們建議首選RLUL。

總之，RLUL和mPCNL都具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的有效、可行的微創(chuàng)技術(shù)。RLUL組較mPCNL組具有結(jié)石清除率高，術(shù)后出血及術(shù)后并發(fā)癥少的特點，值得臨床推薦。術(shù)中尋找到結(jié)石上方擴張的輸尿管后可鉗夾血管阻斷鉗，防止結(jié)石上移是關(guān)鍵。具體手術(shù)方式可根據(jù)患者病情特點，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備以及手術(shù)者的技術(shù)特點，制定出個體化的診治方案。