羅彬，劉泉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004)

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶包括前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)，該結(jié)構(gòu)的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，近年來(lái)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂的發(fā)生率明顯升高，若未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，將會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低，進(jìn)而可使股骨髁、脛骨平臺(tái)及周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響到關(guān)節(jié)的功能，并且健側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能也會(huì)受到患側(cè)膝關(guān)節(jié)的影響。因此及時(shí)和恰當(dāng)?shù)捻g帶重建手術(shù)治療是很有必要的，通過(guò)保留斷裂韌帶所殘留的部分韌帶結(jié)構(gòu)、滑膜組織等，可能有利于重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1 交叉韌帶殘端組織的最新研究進(jìn)展

Fu等[1]研究了ACL損傷的患者韌帶殘端中是否存在某些間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSC)，通過(guò)對(duì)患者ACL殘端中的細(xì)胞進(jìn)行分離和培養(yǎng)，并根據(jù)MSC的特性進(jìn)行分析，該實(shí)驗(yàn)成功地從人類的ACL殘端中分離和鑒定出MSC，這些來(lái)源于ACL殘端的MSC可能是韌帶再生潛能的細(xì)胞來(lái)源，通過(guò)保留韌帶殘端能較多的保留MSC，可能有助于重建韌帶的愈合。然而，這些MSC如何參與基質(zhì)沉積和腱骨愈合及如何激活內(nèi)源性組織特異性干細(xì)胞的韌帶修復(fù)過(guò)程需要進(jìn)一步調(diào)查。

Bertrand等[2]從ACL部分損傷的患者中收集殘端樣本，在54%的樣本中，可以觀察到大量的細(xì)胞，主要的細(xì)胞類型是肌成纖維細(xì)胞和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞區(qū)和滑膜表面的血管密度明顯增加。在41%的標(biāo)本中檢出游離神經(jīng)末梢和少量的 Golgi和Ruffini小體，研究結(jié)果表明，在ACL殘端中發(fā)現(xiàn)的主要組織結(jié)構(gòu)包括具有豐富血管的滑膜組織，大量的成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和本體感受器。這些組織學(xué)研究成果的發(fā)現(xiàn)可進(jìn)一步說(shuō)明保殘重建術(shù)所具有的優(yōu)勢(shì)。

Dhillon等[3-4]通過(guò)研究存在ACL內(nèi)的本體感受器在健康和受傷中的差異及其臨床意義，表明ACL的重建在某些程度上可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)，但術(shù)后的效果不盡相同。雖然ACL殘端中包含殘余的本體感受器，這些感受器的數(shù)量和功能在某種程度上取決于ACL殘端的本身特性和損傷的持續(xù)時(shí)間，損傷的時(shí)間越短越值得保留，尤其是附著在PCL上的殘端在ACL重建中是值得保留的，實(shí)際上可以作為移植物的神經(jīng)支配恢復(fù)的來(lái)源，能夠在ACL重建后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)中發(fā)揮主要的作用。

沙霖與趙金忠[5]通過(guò)分析膝關(guān)節(jié)本體感受器在ACL損傷后脛骨側(cè)殘端中的存活情況和數(shù)量變化，將ACL損傷并行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的患者根據(jù)受傷后到接受手術(shù)治療的時(shí)間長(zhǎng)短分為4組，分別為≤3個(gè)月、3～6個(gè)月、6～12個(gè)月和>12個(gè)月。取ACL脛骨側(cè)殘端標(biāo)本，行免疫組織化學(xué)染色，光鏡下觀察機(jī)械感受器類型、大小及數(shù)量，結(jié)果表明在ACL損傷后1年內(nèi)脛骨側(cè)殘端中仍有部分的本體感受器存在，并且仍保持著活性，因此在ACL重建時(shí)保留脛骨側(cè)殘端相當(dāng)于保留了這些殘留的本體感受器，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)提供有利的條件。

Zhang等[6]從受傷到手術(shù)間隔、年齡、性別、合并半月板和軟骨損傷等因素方面進(jìn)行分析，證明了從受傷到手術(shù)較短的時(shí)間間隔內(nèi)，在殘存的組織中不僅可以發(fā)現(xiàn)更多的CD34+、CD44+、CD45+和CD146+細(xì)胞，而且有更好的擴(kuò)增和成骨細(xì)胞分化能力。年齡較小的患者可以發(fā)現(xiàn)更多的CD34+細(xì)胞和較高的細(xì)胞增長(zhǎng)潛力，因此在行ACL保殘重建時(shí)，早期的手術(shù)干預(yù)和年輕的患者可能會(huì)獲得更好的愈合潛力。

2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的最新研究進(jìn)展

Guo等[7]通過(guò)研究ACL保殘重建兔模型中對(duì)某些基因表達(dá)模式的影響，在殘端清除組和保留殘端組的ACL移植物中檢測(cè)的促血管生成和修復(fù)的相關(guān)mRNA水平都有升高，與神經(jīng)修復(fù)有關(guān)的mRNA水平也有所增加，但在某些時(shí)間點(diǎn)中保留殘端組的變化更為顯著，特別是在移植物重塑的早期階段，說(shuō)明保留的殘端在血供恢復(fù)、神經(jīng)再生等方面對(duì)移植物有積極的作用。此外，生長(zhǎng)因子的局部用藥，如VEGF、TGF-β1、NT-3和GAP-43，可能有助于通過(guò)模擬內(nèi)源性生長(zhǎng)因子作用增強(qiáng)移植物重建。Xie等[8]也對(duì)ACL保殘重建的兔模型的相關(guān)基因表達(dá)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)保殘組有時(shí)間依賴性促血管生成、修復(fù)和神經(jīng)相關(guān)的基因表達(dá)較對(duì)照組明顯增加，并且ACL保殘重建術(shù)可以促進(jìn)在某些時(shí)間點(diǎn)的相關(guān)基因的表達(dá)。

3.3.3保殘重建的優(yōu)劣 在保留殘余的交叉韌帶重建過(guò)程中，來(lái)源于ACL殘端的MSC可能作為韌帶再生潛能的細(xì)胞來(lái)源，有助于重建韌帶的愈合[1]。殘端具有豐富血管的滑膜組織，大量的成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和本體感受器[2]，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能，促血管生成和修復(fù)的相關(guān)mRNA水平的升高[7]，可加速移植物的血管長(zhǎng)入，保留的殘端使關(guān)節(jié)內(nèi)移植物周圍的環(huán)境與正常生理狀況下較為接近。Tsuda 等[25]研究證實(shí)ACL纖維中存在多種本體感受器，例如：Golgi小體、Ruffini小體和Pacinian小體等，這些本體感受器接受膝關(guān)節(jié)的位置及運(yùn)動(dòng)刺激，來(lái)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶活動(dòng)，來(lái)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶有保護(hù)作用。Kondo等[26]認(rèn)為雖然保殘組的解剖雙束重建ACL在短期的主觀評(píng)價(jià)和功能的結(jié)果中并未有明顯的改善，但該術(shù)式在早期移植物首次的滑膜覆蓋程度和膝關(guān)節(jié)的術(shù)后穩(wěn)定性有明顯的提高。Demira等[27]對(duì)部分損傷的ACL患者隨機(jī)分為兩組，一組行殘束清理的標(biāo)準(zhǔn)單束ACL重建術(shù)，另一組行保留殘束的單束ACL重建，兩組雖然在術(shù)后療效和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上未見明顯差異，但在脛骨及股骨隧道擴(kuò)大程度上保留殘束的ACL重建明顯小于殘束清理ACL重建，尤其是在脛骨端，說(shuō)明術(shù)中通過(guò)保留殘束對(duì)骨隧道有保護(hù)作用。對(duì)于清理殘余的交叉韌帶重建，由于移植物與骨隧道開口處存有間隙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體(包含IL-6、一氧化氮等炎癥因子)會(huì)通過(guò)間隙滲入骨隧道內(nèi)，破骨細(xì)胞受到炎癥因子的刺激而發(fā)揮作用，導(dǎo)致骨吸收進(jìn)而促進(jìn)隧道的擴(kuò)大[28]。對(duì)于保留殘端的交叉韌帶重建，由于移植物與骨隧道開口處有殘余組織的存在，可有效的減少或阻礙關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體滲入骨隧道內(nèi)，進(jìn)而防止炎癥因子刺激破骨細(xì)胞，減少骨隧道的擴(kuò)大，從而減少移植物強(qiáng)度丟失[29]。Kim和Jung[30]通過(guò)對(duì)比ACL保殘?jiān)倬o張的單束重建與標(biāo)準(zhǔn)的ACL雙束重建術(shù)，在機(jī)械穩(wěn)定性和臨床觀察結(jié)果上兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保殘?jiān)購(gòu)埦o組的手術(shù)時(shí)間明顯短于雙束重建組，且創(chuàng)傷也明顯減小。

3.3.1骨隧道定位 保殘重建技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，因術(shù)中不作ACL殘余的清理，盡可能的多保留ACL殘余，導(dǎo)致常規(guī)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下的視野明顯受到影響，無(wú)法準(zhǔn)確的對(duì)股骨或脛骨隧道進(jìn)行定位，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或手術(shù)失敗的可能。Kazusa等[14]在行保殘重建術(shù)時(shí)，通過(guò)一個(gè)輔助切口，能清楚和方便的找到ACL的股骨止點(diǎn)，股骨隧道的中心定位在股骨殘端中心，在選擇脛骨隧道使，可先縱向切開脛骨止點(diǎn)的韌帶，這樣既能保持韌帶的連續(xù)性，又能顯露脛骨止點(diǎn)的中心，通過(guò)定位導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，完成脛骨隧道的選擇，通過(guò)隧道牽入準(zhǔn)備好的移植物，保證移植物從殘端中心穿出，這樣可以保證移植物表面有較多的殘端和滑膜組織覆蓋，也可以保證盡可能建立解剖位置上的股骨和脛骨骨隧道。Taketomi等[16]在保留殘端ACL重建中，通過(guò)計(jì)算機(jī)三維(3D)透視導(dǎo)航系統(tǒng)找到股骨側(cè)韌帶止點(diǎn)的解剖位置，從而可以解決因保留的殘端影響關(guān)節(jié)鏡下的視野問(wèn)題，術(shù)中計(jì)算機(jī)3D透視導(dǎo)航系統(tǒng)幫助外科醫(yī)生清晰的看到股骨切跡和外側(cè)髁間嵴的整個(gè)側(cè)壁，即使在關(guān)節(jié)鏡下ACL殘端阻礙了骨面的可視化。使用探針定位與虛擬的股骨隧道重疊時(shí)是最理想的股骨隧道位置，因此可以實(shí)現(xiàn)最少的ACL殘端清理。Ahn等[17]使用一種由外向內(nèi)的技術(shù)鉆取骨隧道，這種手術(shù)技術(shù)的目標(biāo)是盡可能地保留殘余組織，特別是在股骨足跡，并使隧道在解剖位置，手術(shù)的技巧是使用70°角的關(guān)節(jié)鏡通過(guò)后外側(cè)入路觀察ACL股骨足跡的后側(cè)，通過(guò)這種方法，ACL股骨足跡后緣可以清楚地觀察到，然后使用定位導(dǎo)向器由外向內(nèi)鉆取股骨隧道，使股骨隧道解剖重建實(shí)現(xiàn)了可視化，并且保留了更多的殘端。

3.3.2殘端或殘束的處理 Lee等[18]應(yīng)用自體腘繩肌肌腱進(jìn)行ACL保殘重建術(shù)，將術(shù)中所能保留的ACL殘端>20%的患者分為A組，ACL殘端<20%的患者分為B組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺(jué)方面A組明顯優(yōu)于B組。Min等[19]將術(shù)中ACL殘端纖維可以保存超過(guò)50%的為Ⅰ組，未超過(guò)50%的為Ⅱ組，這項(xiàng)研究的最重要的發(fā)現(xiàn)是第二次關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果和臨床結(jié)果顯示組Ⅰ和組Ⅱ之間的顯著差異，組Ⅰ比組Ⅱ有明顯更好的形態(tài)愈合的重建移植物和臨床結(jié)果。由此可以說(shuō)明保留較多的殘端有助于術(shù)后的臨床療效。Nag和Gupta[20]使用關(guān)節(jié)鏡解放者刀 (ConMed Linvatec, Largo, FL) 通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)腔，從附著點(diǎn)邊緣開始把殘端軟組織從外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的骨面上分離，形成一個(gè)軟組織瓣附著于骨軟骨交界處后側(cè)，直到完全暴露股骨髁上ACL的附著點(diǎn)。在進(jìn)行股骨隧道鉆取和移植物植入時(shí)注意保護(hù)軟組織瓣，避免被絞碎或帶入隧道內(nèi)，在韌帶重建后，把軟組織瓣覆蓋到移植物的近端形成套袖樣。這樣既能實(shí)現(xiàn)股骨足跡的可視化，又能較多的保留殘端。張磊等[21]在進(jìn)行脛骨隧道建立的時(shí)候，為了能更多的保護(hù)殘端組織，根據(jù)殘端纖維的方向鉆入導(dǎo)針，使之位于脛骨足跡中心，然后順著導(dǎo)針?lè)较蚴褂勉@頭鉆取脛骨隧道，鉆頭直徑應(yīng)逐漸由小到大，鉆取深度應(yīng)剛好到達(dá)骨皮質(zhì)為準(zhǔn)，若鉆頭過(guò)深可能導(dǎo)致過(guò)多的殘端纖維破壞，最終使殘端形成套狀樣結(jié)構(gòu)，使移植物從殘端形成的套狀樣結(jié)構(gòu)中心通過(guò)，可以使移植物獲得更多的殘端覆蓋。Ahn等[22]認(rèn)為簡(jiǎn)單的將殘端處理成套狀樣結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致保留下無(wú)張力的殘端纖維，而發(fā)生殘端纖維的回縮，導(dǎo)致所謂的獨(dú)眼畸形，因?yàn)樵谥亟ㄟ^(guò)程中可以使用一種再緊張技術(shù)，使用幾根縫線穿過(guò)保留的殘端纖維游離端，在關(guān)節(jié)鏡下牽入移植物后，將殘端游離緣的縫線和周圍的軟組織縫合到移植物上，既能有效的保持殘余纖維的張力，又能很好的完成移植物的覆蓋。Noh 等[23]使用ACL保殘重建再緊張技術(shù)，發(fā)現(xiàn)再緊張技術(shù)提供了令人滿意的短期臨床和影像學(xué)結(jié)果，再次行關(guān)節(jié)鏡下檢查可以發(fā)現(xiàn)移植物表面有較好的滑膜覆蓋。但Jung等[24]通過(guò)對(duì)比ACL保殘重建再緊張技術(shù)與單純行ACL保殘重建，術(shù)后隨訪2年，使用KT-1000評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、功能以及IKCD、OAK評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能等方面并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。

Takahashi等[11]通過(guò)對(duì)比綿羊ACL保殘重建，一組ACL完全被去除，另一組ACL殘端進(jìn)行保留，采用半腱肌腱重建ACL。發(fā)現(xiàn)術(shù)后4周兩組就表現(xiàn)出差別，ACL保殘組的移植物機(jī)械感受器的數(shù)量在術(shù)后4周和12周明顯增加，且加快細(xì)胞增殖。這些結(jié)果表明，保留的ACL殘余組織可能提高ACL重建術(shù)后移植物的愈合。

3 臨床應(yīng)用

在產(chǎn)出導(dǎo)向法整個(gè)教學(xué)模式下，教師的角色變化最為巨大，雖然不需要長(zhǎng)時(shí)間的面對(duì)面講授，但是整個(gè)課堂節(jié)奏性的把握，以及輸入輸出的資料仍然是需要教師準(zhǔn)備的，因?yàn)榧词故且詫W(xué)生為主體的課程教學(xué)，但也僅限于學(xué)生學(xué)習(xí)的這個(gè)過(guò)程，并不是包括整個(gè)教學(xué)體系的構(gòu)建，畢竟學(xué)生還是學(xué)生，只有任務(wù)輸出才是完全由學(xué)生自我主導(dǎo)的。教師會(huì)在整個(gè)課堂教學(xué)中對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)掌握能力有更深刻地認(rèn)識(shí)，為了更好地提高學(xué)生對(duì)大學(xué)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)，在輸入資料的準(zhǔn)備上也可以進(jìn)行特殊的設(shè)置。畢竟，總體目標(biāo)是要培養(yǎng)學(xué)生語(yǔ)言綜合運(yùn)用能力，那么聽說(shuō)讀寫缺一不可。

而在實(shí)際的臨床工作中，上述分型可能稍有繁瑣，Liu[15]在臨床實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷后的形態(tài)特點(diǎn)將殘余組織分為三種類型。殘束：相當(dāng)于Kazusa分型[14]中的1a和1b型，即ACL的兩束當(dāng)中其中一束斷裂，而另一束的連續(xù)性和完整性仍存在。殘端：相當(dāng)于Kazusa分型[14]中的2a、2b和2c型，即ACL在股骨附著點(diǎn)撕脫后，游離的殘端附著于PCL或髁間窩頂部或髁間窩外側(cè)壁等，雖然斷裂的ACL保留著基本形體和長(zhǎng)度，但沒(méi)有張力，多見于韌帶斷裂的早期。殘根：相當(dāng)于Kazusa分型[14]中的2d型，當(dāng)斷裂的ACL隨著時(shí)間的增加，導(dǎo)致游離的斷端慢慢吸收、缺如，最后可能只有在ACL脛骨止點(diǎn)上發(fā)現(xiàn)韌帶的殘跡。

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的保殘重建方法，大致可以分為兩種：保留殘端的重建技術(shù)和保留殘束的重建技術(shù)。當(dāng)交叉韌帶大面積斷裂或者全部斷裂時(shí)，僅在股骨或脛骨的足跡處保存較少的殘端，在行重建術(shù)鉆取骨道時(shí)應(yīng)盡可能地保護(hù)這些殘端，盡量減少殘端的破壞，無(wú)論是進(jìn)行單束或雙束的韌帶重建都可以稱為保留殘端的重建技術(shù)。當(dāng)交叉韌帶只是部分束斷裂時(shí)，應(yīng)保護(hù)殘束不給予清理，在斷裂束原有的解剖位置上進(jìn)行韌帶的重建稱為保留殘束重建技術(shù)。因PCL位置靠后，視野不清晰，保殘重建較困難，目前臨床應(yīng)用較少，主要進(jìn)行ACL保殘重建。ACL在解剖上分為前內(nèi)側(cè)束(anteromedial bundle，AMB)和后外側(cè)束 (posterolateral bundle，PLB)。Gabriel 等[12]通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，AMB主要的作用是限制脛骨前移，PLB的作用主要是限制脛骨旋轉(zhuǎn)等方面有著重要的作用，因此在交叉韌帶損傷的治療中，雖然有些患者只有其中一束的損傷，也應(yīng)給予積極的手術(shù)治療，以恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度，避免膝關(guān)節(jié)遺留后遺癥。

3.1ACL殘余組織的分型因患者膝關(guān)節(jié)ACL受傷機(jī)制及傷后時(shí)間不一，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的ACL殘余組織的形態(tài)特點(diǎn)不同，若受傷后的時(shí)間越長(zhǎng)，則脛骨或股骨端殘余的組織就會(huì)越少，而殘余組織的形態(tài)不同所選擇的手術(shù)方案也有差異。Crain等[13]通過(guò)觀察關(guān)節(jié)鏡下ACL殘端的形態(tài)進(jìn)行分型，但并未把ACL部分損傷的類型歸納到該分型中。Kazusa等[14]通過(guò)改良Crain等[13]的分型方法，在分型中補(bǔ)充了ACL部分損傷的情況，使得分型更為全面(表1)。

自萊比錫大學(xué)分開后，蔡元培與但采爾十多年未見，想不到會(huì)因民族學(xué)會(huì)議而在異國(guó)相逢，雙方感到分外親切，談?wù)撟疃嗟膮s是民族學(xué)研究。但采爾告訴蔡元培，漢堡民族博物館有極豐富的民族學(xué)資料，并竭力邀請(qǐng)他去該校專研民族學(xué)。蔡元培對(duì)民族學(xué)研究本身就充滿熱情，德國(guó)漢堡有很好的研究條件，又有這么一位好友邀請(qǐng)，便愉快地答應(yīng)了。

3.2適應(yīng)證根據(jù)表1的分型所示，當(dāng)ACL完全斷裂時(shí)，即全部的2型分類，可進(jìn)行保留殘端的重建技術(shù)，而對(duì)于ACL兩束均有部分損傷時(shí)，即1c型，也應(yīng)視為兩束均有功能的損傷，應(yīng)進(jìn)行保留殘端的重建技術(shù)，該手術(shù)方式與常規(guī)手術(shù)方式相似，只是不行關(guān)節(jié)鏡下殘端組織的清理，因此手術(shù)的技巧是如何保留較多的殘端同時(shí)保持關(guān)節(jié)鏡下視野的清晰，也要注意由于保殘過(guò)度引起的“撞擊”。當(dāng)ACL部分?jǐn)嗔褧r(shí)，即1a和1b型，因未斷裂束的連續(xù)性和完整性仍存在，雖然可能會(huì)喪失一部分功能，但仍是值得保留并會(huì)在術(shù)后進(jìn)行快速恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行保留殘束的重建技術(shù)，但該術(shù)式因有殘束的存在，為保護(hù)殘束在骨隧道的選取和建立時(shí)較常規(guī)手術(shù)復(fù)雜，需要術(shù)者具有ACL解剖雙束重建的基礎(chǔ)。

3.3保殘重建技術(shù)

Sun等[10]也通過(guò)對(duì)兔ACL保殘重建術(shù)后移植物愈合的能力做了對(duì)比，每只兔子的一側(cè)膝關(guān)節(jié)在脛骨附著處保留2 mm的殘端處理(RP組)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)對(duì)脛骨附著處進(jìn)行完整的清除(RR組)。結(jié)果顯示在術(shù)后第4周(P=0.002)和第8周(P=0.020)時(shí)RP組移植物表面的血管密度顯著高于RR，在RP組中可觀察到移植物在關(guān)節(jié)內(nèi)和骨隧道內(nèi)較RR組加速整合，在第4周(P=0.028，關(guān)節(jié)內(nèi)愈合；P=0.046，骨隧道內(nèi)愈合)，第8周(P=0.031，關(guān)節(jié)內(nèi)愈合；P=0.014，骨隧道內(nèi)愈合)。RP組移植物的極限破壞負(fù)荷(P=0.017)，屈服負(fù)荷(P=0.025)和強(qiáng)度(P=0.004)均顯著高于RR組?？梢哉f(shuō)明在兔模型中ACL重建術(shù)通過(guò)保留殘端可明顯的改善移植物的生物力學(xué)特性，促進(jìn)愈合。這項(xiàng)研究支持了ACL重建術(shù)中的殘余保存技術(shù)通過(guò)生物增強(qiáng)來(lái)改善臨床療效是合理可行的。

表1 ACL殘余組織分型

而對(duì)于其中給定的模糊線性變換的內(nèi)容TR:TR=A·R，如果其中A∈F(U),就可以確定其中相對(duì)反應(yīng)的模糊矩陣的內(nèi)容，

Wu等[9]通過(guò)研究ACL重建的兔模型中，表明殘端保留組的移植物血流量明顯高于殘端清除組(P<0.01)，在保殘組的移植物CD34陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)、Ⅲ型膠原含量明顯高于非保殘組(P<0.05)。保留的殘端對(duì)移植物的韌帶化和重塑能力有促進(jìn)作用，改善腱骨愈合的形態(tài)，在重建術(shù)后24周，移植物的拉伸負(fù)荷能力保留殘端組(23.46±7.40) N明顯高于殘端清除組(18.63±4.26) N(P<0.05)。因此在兔ACL重建術(shù)中保留殘端可以改善移植物的血運(yùn)重建、移植物重塑和移植物的生物力學(xué)特性。

武漢本地房地產(chǎn)行業(yè)某分析人士表示，泛海CBD的建設(shè)進(jìn)程一直很緩慢，以居住區(qū)功能為主，前三年政府一直敦促泛海，要求加快建設(shè)進(jìn)程。

（2）訓(xùn)練中：視光師講解訓(xùn)練中要眼睛跟隨十字視標(biāo)移動(dòng)，觀察受訓(xùn)者眼睛集合與開散的配合度，使受訓(xùn)者在輕松愉快有效內(nèi)容或訓(xùn)練方案。

當(dāng)然也有部分文獻(xiàn)指出，在臨床實(shí)踐中保殘與非保殘術(shù)后并沒(méi)有明顯的差距，兩者術(shù)后療效相似。Lei[31]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究90例接受ACL標(biāo)準(zhǔn)重建與保留殘端重建技術(shù)的對(duì)比，結(jié)果表明ACL保留殘端重建技術(shù)在術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，植骨物的滑膜覆蓋和膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床結(jié)果無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)的前提下，就很少有必要執(zhí)意使用浪費(fèi)較多時(shí)間和技術(shù)要求較高的保留殘端和再緊張技術(shù)，相反可以進(jìn)行更加謹(jǐn)慎的標(biāo)準(zhǔn)重建技術(shù)。Park等[32]通過(guò)分析隨訪至少2年的100例ACL重建患者，發(fā)現(xiàn)在脛骨旋轉(zhuǎn)及前移的穩(wěn)定性和術(shù)后臨床評(píng)分上保留殘束的重建與標(biāo)準(zhǔn)的雙束重建結(jié)果相似。Pujol等[33]對(duì)單純的ACL的AMB損傷而PLB完好的患者采用保留殘束的ACL單束重建與殘束清理的標(biāo)準(zhǔn)ACL單束重建相比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后臨床療效相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.4保殘重建的并發(fā)癥 交叉韌帶保殘重建技術(shù)，通過(guò)保留斷裂韌帶的殘余組織對(duì)移植物及隧道有著保護(hù)作用，殘余組織中發(fā)現(xiàn)大量有意義的細(xì)胞、本體感受器、生長(zhǎng)因子等都對(duì)重建的移植物有良好的預(yù)后，獲得滿意的臨床療效，但有些研究[34-35]表明在保留殘余組織的過(guò)程中，有可能導(dǎo)致移植物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)所占的體積增加，有可能導(dǎo)致前后交叉韌帶相互“撞擊”的風(fēng)險(xiǎn)，且過(guò)多的殘端纖維可能在關(guān)節(jié)內(nèi)與周圍結(jié)構(gòu)粘連，是膝關(guān)節(jié)伸直受限，或形成“獨(dú)眼畸形”等。但最近通過(guò)較多的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“獨(dú)眼畸形”和伸膝受限等并發(fā)癥與保殘和非保殘并沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)。Jung等[24]通過(guò)對(duì)比ACL保殘重建再緊張技術(shù)與單純行ACL保殘重建，術(shù)后隨訪2年，兩組均未有“獨(dú)眼畸形”的發(fā)生。Cha等[36]和Tie等[37]比較了ACL單束標(biāo)準(zhǔn)重建和保留殘束重建技術(shù)中獨(dú)眼畸形的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)“獨(dú)眼畸形”的患病率在兩組是相似，無(wú)明顯差異。

目前發(fā)現(xiàn)ACL保殘重建可以減少某些并發(fā)癥的發(fā)生，如移植物斷裂，隧道擴(kuò)大，滑膜炎等。Takazawa等[38]發(fā)現(xiàn)保留ACL殘余組織可以促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且減少移植物破裂的發(fā)生率，可能是保留的殘余組織在移植物與骨隧道之間起到緩沖作用從而避免在轉(zhuǎn)角處直接接觸，降低了骨隧道對(duì)移植物的切割作用。Jr等[29]和Zhang等[39]認(rèn)為由于移植物與骨隧道開口處有殘余組織的存在，可有效的減少或阻礙關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體滲入骨隧道內(nèi)，進(jìn)而防止炎癥因子刺激破骨細(xì)胞，減少骨隧道的擴(kuò)大，從而減少移植物強(qiáng)度丟失。Tie等[37]在有無(wú)保留殘余組織的ACL單束重建的臨床療效差異的META分析中也指，保留殘余組的重建術(shù)后脛骨隧道擴(kuò)大率顯著降低。認(rèn)為在ACL重建術(shù)中保留殘跡可以抵抗脛骨骨隧道的擴(kuò)大。祁潔等[40]使用異體肌腱作為移植物進(jìn)行ACL保殘重建，術(shù)中將異體肌腱從ACL殘束中心通過(guò)，殘束包裹著移植物，能夠有效的減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體向骨隧道內(nèi)滲入，并且通過(guò)殘束的包裹有效的降低異體肌腱所引起的免疫排斥反應(yīng)，明顯降低了術(shù)后滑膜炎的發(fā)生，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

另一次是4月26日，由埃里斯塔驅(qū)車東行，途經(jīng)查干阿姆，赴里海畔的阿斯特拉罕，一路同樣奔馳在遼闊的卡爾梅克大草原。

4 總結(jié)和展望

在交叉韌帶的殘留組織研究中，發(fā)現(xiàn)的主要組織結(jié)構(gòu)包括具有豐富血管的滑膜組織，大量的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，殘留的本體感受器；也有研究成功地從人類的ACL殘端中分離和鑒定出MSC等，這些組織學(xué)研究結(jié)果的發(fā)現(xiàn)是對(duì)ACL殘保重建或增強(qiáng)提供了重要的理論依據(jù)，但是目前尚未弄清這些組織促進(jìn)移植物的血管長(zhǎng)入，韌帶重塑及骨腱愈合的作用機(jī)制。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)某些生長(zhǎng)因子，如VEGF、TGF-β1、NT-3和GAP-43的發(fā)現(xiàn)，可能有助于通過(guò)模擬內(nèi)源性生長(zhǎng)因子作用增強(qiáng)移植物重建，未來(lái)的研究需要闡明這項(xiàng)研究中的變化與臨床結(jié)果是否有差異，在殘端保留重建技術(shù)中促進(jìn)移植物重塑過(guò)程的作用機(jī)制等，可能對(duì)未來(lái)在臨床上通過(guò)藥物應(yīng)用來(lái)增強(qiáng)移植物的愈合和重塑有一定幫助。保留交叉韌帶的殘余組織就相當(dāng)于保留了具有豐富血管的滑膜組織，大量的成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和本體感受器，保留的殘端包裹著移植物，更接近正常的生理結(jié)構(gòu)，使移植物的再血管化和韌帶重塑成為可能，最理想的結(jié)果是自體的組織完全替代掉移植物。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)3D打印技術(shù)的發(fā)展，是否可以通過(guò)殘余組織進(jìn)行3D打印獲得個(gè)體化韌帶，需要今后進(jìn)一步的研究。