陳靜，侯星星，接艷青，劉玲玲，王認(rèn)，彭飛

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 血液凈化中心，上海 200003；2.呼和浩特市第253醫(yī)院 護(hù)理部，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200003)

隨著尿毒癥患者日趨年輕化，透析患者人數(shù)日益增長(zhǎng)，血液透析治療作為腎臟替代治療的一種選擇，其產(chǎn)生的透析經(jīng)濟(jì)總成本給國(guó)家及患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)和生活上的負(fù)擔(dān)[1]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的血液透析(hemodialysis,HD)治療模式為日間透析，透析頻率一般為每周3次，每次4 h。為節(jié)約醫(yī)療資源，我中心自2009年開展夜間長(zhǎng)時(shí)血液透析(nocturnal hemodialysis，NHD)治療。NHD是利用夜間睡眠時(shí)間進(jìn)行透析治療，透析頻率為每周3次，每次7～8 h[2]。既往研究[3-5]證明，NHD治療能夠平穩(wěn)地控制血壓[6]，減少患者左心室肥厚，改善礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌異常，提高患者的生存質(zhì)量。但是夜間血液透析治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題與日間透析相比一直有所爭(zhēng)議。本研究擬從經(jīng)濟(jì)效益的角度出發(fā)，研究NHD在提高患者的治療效果的同時(shí)其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，以期為臨床擬開展夜間長(zhǎng)時(shí)透析治療的醫(yī)院及擬進(jìn)行夜間長(zhǎng)時(shí)透析治療的患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2016年7月至2017年7月，在海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療的患者202例，其中：HD患者110例，NHD患者92例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)維持性血液透析治療3年以上；(2)文化程度在小學(xué)及以上；(3)年齡35～65歲；(4)知情同意原則下，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的精神疾患和意識(shí)障礙；(2)伴有心、肝、肺等嚴(yán)重疾??；(3)不配合調(diào)查者。對(duì)照組和觀察組患者一般情況詳見表1。兩組患者在年齡、性別、婚姻、文化程度、原發(fā)疾病、家庭成員、透析齡上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)維持性血液透析患者費(fèi)用調(diào)查問(wèn)卷，包括人口社會(huì)學(xué)資料、透析齡、原發(fā)疾病、透析模式、透析費(fèi)用、醫(yī)保情況、藥品花費(fèi)、住院費(fèi)用、常規(guī)藥品檢查費(fèi)用、公交費(fèi)用等。經(jīng)8名專家(4名血透護(hù)理專家、2名醫(yī)療專家、2名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家)審核修改，測(cè)得其有效信度Cronbach’s α系數(shù)為0.916。隨機(jī)抽取20名患者填寫該問(wèn)卷，并于2周后重新填寫，測(cè)定一致性Cronbach’s α系數(shù)，并形成最終的量表。

1.2.2 資料收集方法 由指定人員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查并解釋研究目的，取得患者及家屬知情同意并配合調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷218份，收回有效問(wèn)卷202份，有效回收率為92.66%。

1.2.3 血液透析方式 NHD組患者使用費(fèi)森4008S透析機(jī)，每周3次血液透析(日本旭化成APS-15UC，膜面積為1.5 m2)，血流量190～220 ml/min，透析液流量300 ml/min，透析時(shí)間為夜間23：00至次日6：00，透析時(shí)間7 h。HD組患者采用費(fèi)森4008S透析機(jī)，日間進(jìn)行治療，每周2次血液透析(日本旭化成APS-15LC，膜面積為1.5 m2)，1次血液透析濾過(guò)(日本旭化成APS-15UC，膜面積為1.5 m2)，血流量為200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析時(shí)間4 h。

表1 兩組患者的一般情況比較[n(%)]

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo) (1)血液透析經(jīng)濟(jì)總成本。血液透析經(jīng)濟(jì)總成本包括直接經(jīng)濟(jì)成本和間接經(jīng)濟(jì)成本。直接經(jīng)濟(jì)成本分為兩類：直接醫(yī)療費(fèi)用，包括血透析治療費(fèi)用、合并用藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用及住院費(fèi)用；直接非醫(yī)療費(fèi)用，包括特殊營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、家庭陪護(hù)費(fèi)用及公交費(fèi)用；間接經(jīng)濟(jì)成本包括休工、休學(xué)等導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。(2)成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA)。成本-效益中的直接效益是指因?yàn)槟撤N方案減少了治療、住院、手術(shù)或者藥品費(fèi)用，以及與其相關(guān)的衛(wèi)生資源的消耗；間接效益是指由于發(fā)病率的降低和住院人數(shù)和天數(shù)的減少，避免了患者陪同及患者家屬的工資的損失[7]。

1.3.2 主觀指標(biāo) 采用患者滿意度表示。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，對(duì)參與本研究的患者進(jìn)行血液透析治療過(guò)程中的滿意度調(diào)查，其結(jié)果分為滿意、比較滿意、不滿意。滿意率計(jì)算方式為：滿意率(%)=(滿意例數(shù)+75%×比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液透析經(jīng)濟(jì)總成本比較 本研究中HD組經(jīng)濟(jì)總成本(133 328.33±6 910.42元)高于NHD組經(jīng)濟(jì)總成本(89 428.43±5 502.19元)，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液透析患者的經(jīng)濟(jì)成本比較(元/年·人，

2.2 兩組成本-效益直接效益比較 HD組的直接醫(yī)療費(fèi)用(112 075.18±5 681.58元)高于NHD組直接醫(yī)療費(fèi)用(72 709.82±4 205.79元)，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=40.301,P<0.05)。

2.3 兩組成本-效益間接效益比較 HD組的間接經(jīng)濟(jì)成本為(13 742.80±1 900.34元)，NHD組的間接經(jīng)濟(jì)成本為(10 081.63±2 253.12元)，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.089,P<0.05)。

2.4 兩組患者滿意度比較 NHD組患者對(duì)夜間長(zhǎng)時(shí)透析治療方式的滿意率為93.75%，遠(yuǎn)高于HD組的72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.324，P<0.05)，見表3。

表3 患者對(duì)兩種血液透析治理模式的滿意度情況[n(%)]

3 討論

3.1 開展NHD治療有助于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)用是影響患者生命質(zhì)量的主要因素之一[8-10]。本次研究中，血液透析經(jīng)濟(jì)總費(fèi)用包含了個(gè)人費(fèi)用、社會(huì)費(fèi)用以及政府給予的支持費(fèi)用。NHD組經(jīng)濟(jì)總成本(89 428.43±5502.19元)比HD經(jīng)濟(jì)總成本(133 328.33±6 910.42元)減少了整體治療費(fèi)用為43 099.90元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示開展NHD治療，不僅可為國(guó)家節(jié)約醫(yī)療資源，還可以降低個(gè)人及家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出，為個(gè)人及家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并進(jìn)而有助于改善患者及其家人的生活質(zhì)量。

3.2 開展NHD治療有助于提升成本-效益的直接效益 本次研究資料顯示，整體的血液透析治療費(fèi)用中，用藥費(fèi)用減少了11 786.27元，住院費(fèi)用減少了3 178.54元。研究中發(fā)現(xiàn)NHD中患者藥物用量，大多數(shù)患者無(wú)需服用降壓藥，能減少促紅細(xì)胞生成素的用量。NHD治療能夠平穩(wěn)地控制患者的血壓，減少患者左心室肥厚，改善礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分異常，提高患者的生存質(zhì)量，從而減少了患者住院、手術(shù)以及藥品費(fèi)用，同時(shí)也減少了與其相關(guān)的衛(wèi)生資源的消耗。

3.3 開展NHD治療有助于提升成本-效益的間接效益 NHD治療的良好效果可相應(yīng)地減少患者及家人的誤工費(fèi)用，使得更多的患者回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，為社會(huì)創(chuàng)造效益。NHD治療在提升維持性血液透析患者生活質(zhì)量的同時(shí)可降低患者并發(fā)癥的發(fā)病率，使得住院人數(shù)、天數(shù)減少，避免了患者陪同及患者家屬的工資的損失。有研究[11-13]表明，國(guó)內(nèi)維持性血透患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍過(guò)重，尚需進(jìn)一步采取措施減輕血液透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 開展NHD治療有助于提高患者滿意度 在本次患者滿意度調(diào)查中，NHD組患者的滿意度明顯高于HD組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NHD的開展，不僅降低了患者的血液透析治療經(jīng)濟(jì)總費(fèi)用，而且使更多的患者在夜間行血液透析治療，白天回歸社會(huì)，創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的同時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)人人生價(jià)值，為社會(huì)及家庭減輕負(fù)擔(dān)，從而大大提高了患者對(duì)治療和護(hù)理的滿意度。

綜上所述，本次研究從患者的經(jīng)濟(jì)效益角度出發(fā)，結(jié)果表明NHD不僅可以有助于提高患者的生命質(zhì)量[14-15]，還可以大大降低患者的血液透析經(jīng)濟(jì)總成本，提高了成本-效益的直接效益和間接效益，為國(guó)家節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者個(gè)人及家庭費(fèi)用，為其減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著血液透析的原發(fā)疾病越來(lái)越多，血透患者趨于年輕化，患者對(duì)此類治療的需求也漸趨增多，此研究可為各醫(yī)院開展夜間長(zhǎng)時(shí)透析治療提供參考依據(jù)。