張 新 ，楊永姣 ，，劉 莉 ，陳業(yè)剛 ，，程天木 ，陳延航 ，劉曉強 ，

（1.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，天津300211；2.天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在世界范圍內，前列腺癌是男性第二大常見腫瘤，并且在癌癥引起死亡的原因中排第5位[1]，在美國是癌癥相關死亡的第三大原因[2]。對于前列腺癌的診斷，目前臨床上的金標準仍是通過前列腺穿刺活檢術來確診[3]，且使用最為廣泛的是超聲引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術。然而傳統(tǒng)的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術（TRUS）存在內在的抽樣誤差，并且由于穿刺部位的不完整評估，比如前列腺外周帶尤其是前列腺中線尖部，導致大約30%的病人被診斷為低風險前列腺癌。目前有文獻報道指出，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后行根治性前列腺切除術，大約50%的患者在根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）后出現(xiàn)Gleason評分（GS）的變化，也就是誤診率達50%[4]。由于解剖上的限制，以及對前列腺尖部腫瘤的認識越來越多，目前有學者推薦患者行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢（TPSMB），經(jīng)會陰穿刺可以有更高的準確率，可以更好地評估前列腺尖部腫瘤[5]。然而有些報道指出，TPSMB與TRUS間在臨床效果和并發(fā)癥方面無明顯差異[6]。本研究通過回顧性分析，對比兩種穿刺方式后行腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術患者的圍術期臨床結局的差異，以期為臨床提供更好的穿刺方式選擇。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年8月-2016年6月于我中心行一種方式穿刺后確診前列腺癌，接著行腹腔鏡下前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的患者。納入標準：病理提示為單純性前列腺癌的患者；穿刺后至手術前未接受內分泌治療的患者；術前未接受經(jīng)尿道前列腺電切術的患者；骨掃描提示無骨轉移患者。

最終共入組137人，其中TRUS組患者為98人，TPSMB組患者為39人，所有患者均成功接受了腹腔鏡下前列腺癌根治術。評估兩組患者穿刺后行根治手術的間隔時間、術中粘連程度、手術時間、術中出血量、切緣陽性率、術后住院天數(shù)、術后Gleason評分變化。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用，采用χ2檢驗比較差異性，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 最后納入的兩組患者在年齡、術前PSA水平、前列腺體積、Gleason評分、直腸指診陽性、MRI提示精囊侵犯方面無明顯差異，P＞0.05。其中TRUS組患者穿刺針數(shù)均采用12針穿刺，TPSMB組患者平均穿刺針數(shù)為28針，兩者之間存在統(tǒng)計學差異，但是在平均陽性穿刺針數(shù)方面，兩者無明顯差異（表 1）。

2.2 所有患者均成功接受手術，兩組患者圍術期結果相比，除了在平均間隔時間、術后中位住院天數(shù)無明顯差異外，在術中粘連嚴重程度、平均手術時間、平均術中出血量、LRP術后GS一致性方面，TPSMB組較TRUS組有優(yōu)勢，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在手術切緣陽性率方面，TPSMB組更高（表2）。

表1 兩組患者的臨床資料Tab 1 The clinical data of patients in two groups

表2 兩組患者的圍術期資料Tab 2 Perioperative data of patients in two groups

2.3 LRP術前術后Gleason評分一致性方面，經(jīng)直腸組為 50（51.0%）例，經(jīng)會陰組為 22（56.4%）例（P＜0.05），術后Gleason評分增加：經(jīng)直腸組36例（36.7%），經(jīng)會陰組 7 例（17.9%）（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者LRP前后Gleason評分比較Tab 3 Comparison of Gleason scores before and after LRP in two groups

3 討論

超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術（TRUS）仍然是全球范圍內對前列腺癌診斷的最常見程序，目前美國泌尿學會和歐洲泌尿外科協(xié)會均推薦經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術作為最常用的方案[7]。有文獻指出，相比于經(jīng)直腸徑路，經(jīng)會陰穿刺可以有更高的準確率，可以更好地評估前列腺尖部腫瘤[5]。盡管關于這些新策略的檢出率的研究很廣泛，但是組織病理學與臨床結局一致性的證據(jù)還是存在不一致性[5]。

目前關于間隔時間對圍術期的影響存在爭議，一項系統(tǒng)評價得出無論以4周還是6周作為時間間隔，經(jīng)直腸前列腺穿刺術后與腹腔鏡下前列腺癌根治術之間的時間間隔不會對手術的圍術期結果造成明顯影響[8]；Dell’Atti等[9]的研究提到經(jīng)直腸穿刺活檢的間隔時間與手術時間、術中失血量、切緣陽性、尿失禁率無關。但是另外一項研究證實，經(jīng)直腸穿刺時穿刺針數(shù)越多，機器人輔助RP中失血量越多，低級并發(fā)癥（Clavien1-2級）越多[10]。本研究發(fā)現(xiàn)穿刺間隔時間對兩組患者圍術期狀態(tài)無明顯影響，可能與納入研究的樣本量較小存在一定的關系。

本研究得出的兩種方式穿刺后的切緣陽性率與之前的研究類似，Tewari等[11]的研究證實LRP術式下總的切緣陽性率為（20.4±5）%。目前關于手術切緣陽性的危險因素研究較多，有文獻指出切緣陽性有關因素包括前列腺穿刺活檢質量、術前PSA、手術經(jīng)驗[12]。Tuliao等[13]的研究指出45 g以下的前列腺在這些情況下有更高的切緣陽性率：PSA＞20、GS≥7、≥3針陽性穿刺針數(shù)。而前列腺重量31 g以下的，如果陽性針數(shù)＞3針，還與術后生化復發(fā)有關。Hashimoto[14]在其研究中證實前列腺穿刺時尖部腫瘤對RP切緣陽性有更好的預測作用。本研究兩組患者在手術切緣陽性方面存在差異，TPSMB組患者較TRUS組陽性率高，由于兩組患者在術前前列腺體積、穿刺陽性針數(shù)、PSA水平方面無明顯差異，其最大的原因可能歸結于穿刺路徑的不同，主要在于經(jīng)會陰徑路的穿刺活檢可明顯提高前列腺尖部腫瘤的檢出率。

在一項包含了5 339名患者穿刺后行RP術的研究中，作者得出RP前后GS一致率為54.5%，GS升級率為31.1%，GS降級率為14.3%，而其研究中91.3%的患者都是通過經(jīng)直腸超聲引導下穿刺活檢[15]。與之類似，我們發(fā)現(xiàn)在Gleason評分方面，經(jīng)直腸組RP術后其GS一致率為51%，GS增加率為36.7%。另外一項美國科羅拉多州的研究小組報道[16]：他們研究了25名經(jīng)會陰模板活檢的患者確診前列腺癌后行RP手術，平均穿刺針數(shù)為49針，RP術后的GS與穿刺GS相比，一致率為56%，增加率為8%以及降低率為36%，本研究中經(jīng)會陰徑路的患者LRP術后GS一致率與之類似，而平均穿刺針數(shù)為28針，明顯少于美國的這項研究，可能是導致RP前后GS增加降低率不同的主要原因。Yang等[17]通過研究后推薦：提高穿刺針數(shù)也可以認為是采用經(jīng)會陰穿刺可以提高RP前后GS一致率。

另外通過結果可知，相比于TPSMB組患者，TRUS組患者行前列腺根治術圍術期內，有更長的手術時間、更高的術中嚴重粘連的發(fā)生率、更多的術中出血量。國外報道指出，經(jīng)直腸徑路穿刺后有5%的敗血癥發(fā)生率，而經(jīng)會陰徑路的發(fā)生率幾乎為零[18]；另外經(jīng)直腸入路的穿刺會因感染并發(fā)一些嚴重的并發(fā)癥如膿毒癥[19]、感染性休克[20]等，我們知道，經(jīng)會陰途徑的前列腺穿刺活檢術，穿刺不進入腸道，而是從前列腺尖部進入前列腺組織，理論上可避免腸道損傷、直腸出血、感染等相關并發(fā)癥，從而減少前列腺與直腸之間的粘連。雖然目前關于這兩種穿刺方式直接對圍術期影響的相關報道很少[21]，我們推測經(jīng)會陰徑路穿刺后行前列腺根治術的患者可以避免上述一些潛在的并發(fā)癥，從而避免這些并發(fā)癥帶來的手術時間延長、前列腺與直腸粘連率升高以及術中出血量的增加。

本研究還存在一定的不足之處。首先，文章中納入研究的樣本量較少，其臨床可參考性可能也會隨之降低；其次，本研究只是針對行腹腔鏡下前列腺癌根治術，未涉及其他手術類型，所以得出的結論也只適用于微創(chuàng)手術；再次，未將術者納入研究，我們知道腹腔鏡手術中，術者的技術和熟練程度也是影響手術圍術期的一個因素。

總而言之，兩種入路穿刺活檢后對行腹腔鏡下前列腺癌根治術圍術期影響較大，在預測前列腺根治術后Gleason評分與穿刺評分一致性方面，經(jīng)直腸穿刺后患者再行根治性手術有更高的病理進展風險，更低的手術切緣陽性發(fā)生率，而經(jīng)會陰入路患者圍術期內有更短的手術時間、更少的術中出血量以及更低的術中粘連程度，值得臨床進一步研究與應用。