閆宇濤，程穎穎，張海宇，張晶芳，付海濤，郭娟娟，王躍彬，趙忠國

臨床上慢性便秘、黏液血便、肛門墜脹、排便時會陰及腰骶疼痛等患者，臨床指肛檢查、常規(guī)鋇灌腸、內(nèi)窺鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)問題，因為只有當(dāng)直腸充盈后用力排便時才能顯示直腸盆底異常。研究表明［1，2］，便秘對人體健康的危害極大，且嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)對60歲以上老年人調(diào)查顯示，慢性便秘發(fā)病率為25%～45%，18～60歲成年人慢性便秘發(fā)病率高達15%。其中女性便秘發(fā)病率是男性的4倍，且精神因素是高危因素之一［3］。該研究回顧性分析60例直腸盆底功能性疾病患者排糞造影的影像學(xué)表現(xiàn)，有助于確診直腸盆底功能性疾病條件下所致排便不暢的病因，對于臨床診斷及治療具有積極意義。

1　資料與方法

1.1一般資料2016年10月—2017年10月來筆者所在醫(yī)院檢查、治療的60例直腸盆底功能性疾病患者。年齡15～70歲，平均42.5歲。所有患者均無同時并發(fā)其他部位病變。臨床癥狀主要為慢性便秘，排便困難，黏液血便，肛門墜脹，排便時會陰及腰骶疼痛等。

1.2檢查方法檢查前準(zhǔn)備：檢查前需做清潔洗腸，以清除結(jié)腸及直腸內(nèi)積糞；注意正常飲食、正常作息；排糞造影檢查無任何痛苦但要會“忍便”。X線檢查方法：檢查時，先將導(dǎo)管在透視下插入肛門，注入鋇液約1000 ml，使之進入結(jié)腸及直腸，觀察拍攝結(jié)腸全長后，囑患者坐在便桶上，調(diào)整高度使左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合；分別攝取靜坐、提肛、力排、力排黏膜像及正位力排黏膜像；所用設(shè)備為大平板多功能數(shù)字化透視系統(tǒng)SONIALVISION G4。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病年齡及疾病類型60例患者中，男30例，女30例，年齡15～70歲，平均42.5歲；其中58例具有會陰下降；10例具有直腸內(nèi)套疊；8例具有直腸外脫垂，60例具有直腸前突，58例具有直腸前壁黏膜脫垂；28例具有盆底痙攣綜合征；16例具有恥骨直腸肌肥厚癥；11例具有盆底疝 （其中5例為小腸疝；6例為乙狀結(jié)腸疝）；3例具有骶直分離；58例同時合并有直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂、會陰下降；28例同時合并有直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂、會陰下降、盆底痙攣綜合征；3例同時具有以上九種改變。

2.2影像學(xué)特點會陰下降：力排像肛上距≥31mm；經(jīng)產(chǎn)婦≥36 mm。直腸前壁黏膜脫垂：造影后直腸前壁凹陷，但其后緣光滑，脫垂黏膜進入肛管上口；直腸內(nèi)套疊：多發(fā)生直腸遠端，分為兩種情況，其一為直腸內(nèi)黏膜套疊；其二為直腸內(nèi)全層套疊。直腸外脫垂：肛管，直腸、乙狀結(jié)腸下端向下移位突出于肛門外。直腸前突：直腸前壁向前突出，形成鵝征，女性患者直腸前壁可突人陰道內(nèi)，造成排糞困難。盆底痙攣綜合征：力排肛直角為90°或更小，并出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡。恥骨直腸肌肥厚癥：肛直角變小，肛管增長，造影劑較難排出，典型擱架征。盆底疝：盆腔腹膜或臟器，突入直腸生殖陷凹，多為小腸、乙狀結(jié)腸，排糞造影可明確疝內(nèi)容物及疝囊部位。骶直分離：力排時第3骶椎前緣至直腸間距大于20 mm，直腸近段前下移位并摺曲成角。

3　討論

圖 1　直腸盆底功能性疾病患者排糞造影影像學(xué)表現(xiàn)

直腸前突綜合征包括：直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂、會陰下降等，該綜合征是盆底肛腸疾病所致功能性便秘的主要病因［4，5］。直腸陰道隔支撐直腸前壁，直腸陰道隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，若其松弛，則直腸前壁易向前膨出。多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高女性、多產(chǎn)婦、老年女性會陰松弛者等。研究顯示，在女性患者直腸前突系排糞時直腸前壁突入陰道的一種病理狀態(tài)。正常排糞，腹肌收縮、腹壓升高，盆底各組成肌肉松弛，肛直角變鈍，肛管在最低點，盆底變漏斗狀，糞便排出。由于脊柱骶曲存在，促使糞塊外排的力分為垂直分力和水平分力，其中垂直分力為排糞動力，水平分力使直腸前壁向前突出。老年女性由于前方直腸陰道隔松弛，輕易產(chǎn)生直腸前突綜合征。該研究顯示，60例患者中58例具有會陰下降；60例具有直腸前突，58例具有直腸前壁黏膜脫垂，與臨床研究結(jié)果一致。臨床研究顯示［6］，絕大部分直腸前突患者伴直腸前壁黏膜脫垂，該研究顯示58例患者同時合并有這兩種疾病。

盆底痙攣綜合征是力排造影時盆底肌持續(xù)收縮的功能性盆底疾病。其影像表現(xiàn)為排便過程中，盆底肌收縮痙攣、肛門關(guān)閉，糞便滯留。盆底痙攣綜合征是由多種因素造成盆底神經(jīng)及盆底肌肉群損傷所致。該研究顯示28例患者具有盆底痙攣綜合征，其均具有直腸前突所致的“鵝征”。該研究還顯示28例同時合并有直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂、會陰下降、盆底痙攣綜合征。

排糞造影是目前對排便障礙患者進行檢查的一種方法。是在患者排便時對直腸、肛門部進行靜態(tài)和動態(tài)X線觀察的一種檢查方法，能更好地顯示直腸肛管出口阻塞病變。總之，排糞造影不但能明確診斷此類疾病，而且可了解病變的嚴(yán)重程度、范圍及治療效果，為臨床治療提供可靠的客觀依據(jù)。