劉　慧，史忠嵐

高血壓腦出血是最常見的腦出血類型，通常高血壓腦出血患者以老齡人群為主，易合并其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后往往處于偏癱或昏迷等長期臥床狀態(tài)，排痰能力較差，且手術(shù)及治療過程中通常采用的氣管插管、全身麻醉等侵入性操作，易導(dǎo)致并發(fā)肺部感染［1］。筆者針對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進行探討分析，并提出相應(yīng)的護理對策，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料該研究資料來自于筆者所在醫(yī)院2016年2月—2017年2月收治的160例高血壓腦出血患者的臨床資料。其中男87例，女73例；年齡42～73歲，平均61．5歲。入選病例均有高血壓病史，術(shù)前均無肺部感染。其中基底節(jié)區(qū)出血112例，皮質(zhì)下出血29例，丘腦出血13例，腦葉出血6例，出血量為 21～124 ml，平均出血量 61．3 ml。手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)104例，微創(chuàng)穿刺手術(shù)56例。其中術(shù)后發(fā)生肺部感染患者41例，男24例，女17例；年齡 58～73 歲，平均 64．5 歲。

1.2護理方法（1）密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。（2）保持呼吸道通暢：意識清醒的患者，指導(dǎo)有效咳嗽及深呼吸，病情得到控制后 ，生命體征趨于穩(wěn)定。就可下床活動，避免患者墜積性肺炎的發(fā)生［2，3］。（3）保持病房內(nèi)的清潔，空氣中細(xì)菌的吸入也可能造成患者的呼吸道感染，保持患者病房內(nèi)空氣清新，室內(nèi)濕度保持在 55%～75%，溫度控制在 23～25 ℃［4－6］。 （4）定期口腔護理，做2～3次/d。對于長期使用抗生素的患者，應(yīng)定期觀察口腔黏膜有無真菌感染。對于存在意識障礙及吞咽困難的患者，及時對其口咽部及氣管內(nèi)的分泌物進行清潔，并定時幫助患者翻身及拍背，以便排出痰液。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，在對患者使用抗生素時要提前采集痰標(biāo)本，早期、及時、合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，特別強調(diào)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法，防止交叉感染。（7）術(shù)后呼吸困難需要機械通氣的患者，加強呼吸道的濕度，注意往濕化瓶中添加蒸餾水，將近端氣道內(nèi)的溫度控制在32～36℃，并且保證患者吸入到體內(nèi)的濕度保持在65%～75%，從而保證纖毛運動的生理需求［7－9］，每天要定時添加更換蒸餾水［10］?；颊呤褂玫耐鈾C、霧化器、氧療用導(dǎo)管或面罩均需定期消毒，杜絕經(jīng)治療所引起的感染播散。（8）指導(dǎo)患者咳嗽的正確方式，避免引起術(shù)后出血，指導(dǎo)患者營養(yǎng)和水分的補充，飲食選擇高維生素、高蛋白的食物，避免出現(xiàn)便秘。

1.3檢測方法自患者入院當(dāng)日起，每周進行至少1次痰培養(yǎng)標(biāo)本收集，收集后立即送檢，記錄其細(xì)菌培養(yǎng)檢測結(jié)果，并采用Glasgow昏迷評分對術(shù)后昏迷情況進行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16．0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)因素分析入選160例病例中，并發(fā)肺部感染者為41例，感染率為25．6%。單因素分析結(jié)果表明，年齡＞60歲、吸煙史、慢性肺病史、GCS昏迷評分均為主要危險因素。見表1。

2.2痰培養(yǎng)結(jié)果41例并發(fā)肺部感染病例共計培養(yǎng)出感染菌13種，共計67株，其中革蘭陰性菌51株，感染率為76．12%，革蘭陽性菌16株，感染率為23．88%。病原體以革蘭陰性菌為主。見表2。

2.3藥物敏感性試驗試驗結(jié)果表明，革蘭陰性菌對亞胺培南高度敏感，革蘭陽性菌對萬古霉素高度敏感，見表3及表4。

表 1　高血壓腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析

表 2　感染病原菌構(gòu)成統(tǒng)計

表 3　常見革蘭陰性菌耐藥性統(tǒng)計（%）

表 4　常見革蘭陽性菌耐藥性統(tǒng)計（%）

2.4患者治療和護理結(jié)果該組41例發(fā)生肺部感染者，經(jīng)積極治療和護理干預(yù)后，患者病情均明顯好轉(zhuǎn)，全部康復(fù)出院，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3　討論

肺部感染是高血壓腦出血患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。該研究結(jié)果表明，高齡、出血量、GCS評分、長期吸煙史及慢性肺病史均與其并發(fā)院內(nèi)感染有著密切的關(guān)系。其中，患者年齡越大，其肺結(jié)構(gòu)及功能退變越嚴(yán)重，肺泡彈性減弱，免疫功能下降，并發(fā)肺感染的概率顯著增大，同時，老齡患者用藥機會更多，耐藥菌感染風(fēng)險增大，抗炎治療效果不理想。GCS評分結(jié)果顯示，意識障礙程度越高，肺部感染概率越大，隨著意識水平的下降，患者將出現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能障礙，造成排痰能力下降，從而形成墜積性肺炎［11］。為暢通氣道及加強排痰而進行的氣管切開及呼吸機輔助呼吸雖行之有效，但同時也造成鼻道及口咽防御功能的喪失，增大細(xì)菌定植及入侵的風(fēng)險［12］。腦出血量越大，且病情重者并發(fā)肺部感染的概率越大。其原因在于，出血量越大，其血腫及周圍水腫的占位效應(yīng)壓迫腦室變形越嚴(yán)重，中線移位越明顯，顱內(nèi)高壓將造成視丘腦下部功能紊亂，機體在應(yīng)激狀態(tài)下會引起交感神經(jīng)興奮，使得兒茶酚胺的釋放量增加，全身毛細(xì)血管也會收縮增強，進而使得血流阻力增大，導(dǎo)致大量血液從體循環(huán)進入肺循環(huán)，同時前列腺素、組胺緩激肽等的大量釋放，增大肺毛細(xì)血管皮及肺泡上皮的通透性，肺毛細(xì)血管流體靜壓升高，加重左心負(fù)擔(dān)，造成左心力衰竭，加重肺淤血及肺水腫，上述三者均為醫(yī)院肺部感染的易感因素［13］。痰培養(yǎng)結(jié)果表明，高血壓腦出血術(shù)后肺部感染菌種呈現(xiàn)多樣性，且以條件致病菌為主，其中以革蘭陰性菌最為常見，其原因可能與術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素或第三代頭孢菌素存在較為密切的關(guān)系，而革蘭陽性菌則多與醫(yī)護人員手部等外源性感染相關(guān)。藥敏試驗結(jié)果表明，多種病原菌存在較高耐藥性，嚴(yán)重影響治療效果。

因此，高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)予以針對性護理干預(yù)。其中包括：（1）定期口腔清潔。尤其對于存在意識障礙及吞咽困難的患者，應(yīng)及時對其口咽部及氣管內(nèi)的分泌物進行清潔，并定時幫助患者翻身及拍背，以便排出痰液；對于術(shù)后短期內(nèi)不能拔出氣管插管或已有肺部感染的患者，應(yīng)盡早行氣管切開，便于痰液清除，采用呼吸機輔助呼吸者，呼吸功能若恢復(fù)良好，應(yīng)盡可能縮短機械通氣時間。（2）合理使用抗生素。在對患者使用抗生素時要提前采集痰標(biāo)本，對其菌群進行培養(yǎng)并做好藥敏試驗，提高病原菌的檢出率，這樣才能在早期及時、合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外，還應(yīng)注意對于同一種抗生素在使用時間上盡量不要過長，可根據(jù)藥物敏感試驗換用其他種類抗生素，防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性。（3）醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。特別強調(diào)手衛(wèi)生，阻斷革蘭陽性菌最主要的外源性傳播途徑。（4）加強營養(yǎng)和水分的補充。由于高血壓腦出血患者在手術(shù)后身體處于一種高代謝和負(fù)氮平衡的情況下，呼吸快，水分散發(fā)量較大，因此需要盡量的給予補充水分，同時還應(yīng)在飲食上多食用一些高熱量、高維生素、高蛋白的食物，對于不能進食的患者，可在術(shù)后3 d采用鼻飼供應(yīng)流質(zhì)飲食。需要注意的是，及時觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道癥狀，若發(fā)生此類癥狀應(yīng)立即停止鼻飼，等待患者身體恢復(fù)正常后再進行鼻飼營養(yǎng)。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后肺部感染是多重因素共同所致，因此應(yīng)密切觀察，加強護理干預(yù)，及時檢測病原體，合理使用抗生素，從而降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。