俞瑞群，王丹，吳曉蓉，傅英杰，喬亮，張家美

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，其發(fā)病率及病死率均較高，被認為是21世紀心血管領域的兩大難題?！吨袊难懿蟾?016》顯示，我國心力衰竭患病率為0.9%，住院心力衰竭患者病死率為5.3%［1］。且隨著年齡增長，心力衰竭患病率逐漸增加，已引起臨床廣泛關注。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，具有正性肌力作用，且不影響心臟舒張功能﹑不增加心肌氧耗，另外其不良反應較小﹑安全性較高?！?016 ESC急﹑慢性心力衰竭診斷和治療指南》［2］和《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］均推薦左西孟旦用于治療急性心力衰竭。既往研究表明，慢性心力衰竭急性加重是急性心力衰竭的常見病因之一［4］。本研究旨在觀察左西孟旦治療老年慢性心力衰竭急性加重患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）有慢性心力衰竭病史；（3）紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ～Ⅳ級，左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%。排除標準：（1）臥位收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或＞180 mm Hg者；（2）合并嚴重感染或肝腎功能不全﹑冠心病﹑急性心肌梗死﹑惡性致死性心律失常﹑嚴重瓣膜疾病﹑心源性休克者。

1.2 一般資料 選取2015年1月—2017年1月上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的慢性心力衰竭急性加重患者195例，均符合《2016 ESC急﹑慢性心力衰竭診斷和治療指南》［2］中的慢性心力衰竭急性加重診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組97例和試驗組98例，對照組中男46例，女51例；年齡61～78歲，平均年齡（69.7±4.8）歲；試驗組中男48例，女50例；年齡64～80歲，平均年齡（69.8±4.2）歲。兩組患者性別（χ2=0.05）﹑年齡（t=0.21）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑﹑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）﹑β-受體阻滯劑等；試驗組患者在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦（成都圣諾生物制藥有限公司生產(chǎn)），初始負荷劑量10 μg/kg，靜脈注射 10 min；之后以 0.1 μg?kg-1?min-1持續(xù)靜脈滴注24 h。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者治療后1﹑2周臨床療效，臨床療效判定標準：治療后Lee氏心衰積分減少≥75%為顯效；治療后Lee氏心衰積分減少50%～74%為有效；治療后Lee氏心衰積分減少＜50%為無效；治療后Lee氏心衰積分超過治療前為加重。（2）比較兩組患者治療前及治療后1﹑2周心功能指標：采用熒光免疫層析法檢測血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），儀器為廣州天寶松原生物科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光免疫分析儀，采用PHILIPS IU22超聲心動圖檢測LVEF及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（3）觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。（4）治療后隨訪1年，比較兩組患者再住院率及病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后1周，試驗組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2周，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療后1﹑2周臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups 1 week and 2 weeks after treatment

2.2 心功能指標 兩組患者治療前血漿NT-proBNP水平﹑LVEF﹑LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后1周血漿NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后2周血漿NT-proBNP水平及治療后1﹑2周LVEF﹑LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 不良反應 治療期間，對照組患者不良反應發(fā)生率為8.2%（8/97），試驗組為12.2%（12/98），兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.85，P=0.36）。試驗組中不良反應為低血壓者7例﹑心動過速者3例，均調(diào)整左西孟旦滴速后緩解；腎功能不全者1例，考慮與原發(fā)疾病有關；低鉀血癥者1例，考慮與使用利尿劑有關，補鉀后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4 再住院率及病死率 隨訪1年，試驗組患者再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

正性肌力藥物是治療急性心力衰竭的常用藥，其中洋地黃治療心力衰竭已有兩百余年歷史，但其安全窗較小，易中毒；長期使用磷酸二酯酶抑制劑有增加不良反應事件和死亡風險的可能。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，其作用機制主要如下：（1）鈣離子敏感作用：左西孟旦可增加肌鈣蛋白對鈣離子的敏感性，使鈣離子誘導的促進心肌收縮的心肌纖維蛋白空間構象趨于穩(wěn)定，具有增加心肌收縮力的作用，且由于心肌細胞內(nèi)鈣離子與肌鈣蛋白的親和力與鈣離子濃度呈正比，故左西孟旦可在不影響心臟舒張功能的前提下增加心肌收縮力［5］；（2）擴血管作用：左西孟旦可作用于小阻力血管，激活血管平滑肌的ATP敏感型鉀通道，擴張冠狀動脈﹑腦血管﹑肺血管及其他多個臟器血管，進而改善其血供［6］，故左西孟旦具有不增加心肌氧耗等特點。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

注：NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

LVEF（%） LVEDD（mm）治療前 治療后1周 治療后2周 治療前 治療后1周 治療后2周 治療前 治療后1周 治療后2周對照組 97 10 941.97±2 550.08 7 987.22±3 040.18 5 675.41±2 261.45 42±3 48±3 49±3 57±3 55±3 53±3試驗組 98 10 516.80±2 915.45 7 010.02±2 583.81 5 040.46±2 457.91 45±3 49±4 50±3 56±4 54±4 52±4 t值 1.08 2.42 1.88 1.01 1.82 1.86 1.75 1.93 1.71 P值 0.28 ＜0.05 0.06 0.31 0.07 0.06 0.08 0.06 0.09組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L）

表3 兩組患者隨訪1年再住院率及病死率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of rehospitalization rate and fatality rate between the two groups during followed up for 1 years

本研究在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦治療老年慢性心力衰竭急性加重患者，結(jié)果顯示，治療后1周，試驗組患者臨床療效優(yōu)于對照組；治療后2周，兩組患者臨床療效間無差異，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者短期臨床療效；試驗組患者治療后1周血漿NT-proBNP水平低于對照組，兩組患者治療后2周血漿NT-proBNP水平及治療后1﹑2周LVEF﹑LVEDD間無差異，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者近期心功能。老年患者常多病共存，易出現(xiàn)藥物相關不良反應及發(fā)生跌倒﹑褥瘡﹑感染（吸入性肺炎）等［7］。LANDONI等［8］研究結(jié)果顯示，圍術期使用左西孟旦能縮短成年心臟手術患者住院時間。FEDELE等［9］回顧性分析292例急性心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，左西孟旦能降低患者1年內(nèi)再住院率。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年，試驗組患者再住院率低于對照組，兩組患者病死率間無差異，與上述研究結(jié)果相一致；本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率間無差異，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦能有效降低老年慢性心力衰竭急性加重患者再住院率，且安全性較高。

綜上所述，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者短期臨床療效及心功能，降低再住院率，且安全性較高。