張靜，陳澤濤，劉永賢

銅綠假單胞菌（PA）是臨床常見條件致病菌之一，可引起呼吸道﹑尿道﹑手術(shù)切口等部位感染，感染嚴(yán)重時甚至?xí)颊呱踩珮?gòu)成威脅［1］。近年來，隨著免疫抑制劑﹑化療藥物及廣譜抗菌藥物廣泛使用，PA對部分抗菌藥物出現(xiàn)較高的耐藥性，并給臨床治療帶來較大困難［2］。老年患者因多病共存及長期患有慢性疾病﹑免疫功能低下而成為包括PA在內(nèi)多種致病菌的易感人群［3-4］。本研究旨在分析老年患者感染PA的相關(guān)因素及耐藥情況，以期為更好地防治PA感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院時感染PA老年患者34例，均符合中華醫(yī)院感染管理委員會制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的PA感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，其中男27例，女7例；年齡68～100歲，平均年齡（86.2±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)痰﹑血﹑尿等標(biāo)本分離培養(yǎng)出PA，明確為PA醫(yī)院感染。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性分析所有患者臨床資料，包括PA感染相關(guān)因素﹑感染類型﹑耐藥情況﹑臨床轉(zhuǎn)歸。菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact System全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)［6］，藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為敏感﹑中介和耐藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素

2.1.1 住院情況 34例患者中有ICU入住史者3例（8.82%），中長期臥床史者31例（91.18%），住院時間≥30 d者32例（94.12%）。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 34例患者均存在≥3種基礎(chǔ)疾病，其中伴有腦血管病者30例（88.24%），低蛋白血癥者29例（85.29%），癡呆者15例（44.12%），間質(zhì)性肺疾病者8例（23.53%），腎功能不全者7例（20.59%），肝功能異常者5例（14.71%），惡性腫瘤者4例（11.76%），免疫系統(tǒng)疾病者2例（5.88%），褥瘡者2例（5.88%）。

2.1.3 侵入性操作 34例患者中32例（94.12%）接受過侵入性操作，其中行中心靜脈置管者27例（84.38%），鼻飼留置胃管者26例（81.25%），尿道插管者20例（62.50%），行氣管切開手術(shù)者4例（12.50%），呼吸機(jī)治療者3例（9.37%）。

2.1.4 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用 34例患者中6例（17.65%）使用過糖皮質(zhì)激素，2例（5.88%）長期應(yīng)用免疫抑制劑。

2.1.5 抗菌藥物使用情況 34例患者均使用過≥1種抗菌藥物，其中使用過≥3種抗菌藥物者10例（29.41%），使用過2種抗菌藥物者15例（44.12%）。

2.2 感染類型 34例患者中肺部感染30例（占88.24%），尿道感染2例（占5.88%），菌血癥2例（占5.88%）。

2.3 耐藥情況 34例患者共分離出42株P(guān)A，其對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素﹑頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的敏感率均＞70.00%，對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復(fù)方新諾明耐的藥率均為100.00%，詳見表1。

表1 42株P(guān)A對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況〔n（%）〕Table 1 Sensitivity of PA to antimicrobial agents

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥治療后，34例患者中25例（占73.53%）治愈或好轉(zhuǎn)，3例（占8.82%）經(jīng)治療無效而自動出院，6例（占17.65%）死亡。25例治愈或好轉(zhuǎn)患者中，10例采用依替米星治療，4例采用哌拉西林/他唑巴坦治療，3例采用頭孢他啶治療，2例采用左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦治療，2例采用左氧氟沙星治療，采用亞胺培南﹑依替米星聯(lián)合頭孢他啶﹑莫西沙星聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦﹑依替米星聯(lián)合美洛西林治療者各1例。

3 討論

PA是一種革蘭陰性桿菌，近年來隨著廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用，PA醫(yī)院發(fā)生率逐漸升高且耐藥菌株日益增多，尤以老年患者多見。2014年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，分離自老年患者的PA菌株比例高達(dá)33.3%，且老年P(guān)A感染患者對除多黏菌素之外的抗菌藥物耐藥率高于全國平均水平［7］。因此，了解老年患者感染PA相關(guān)因素及耐藥情況對預(yù)防PA感染具有一定臨床意義。

既往研究表明，高齡是PA感染的獨(dú)立危險因素［5］，其原因與老年人臥床比例較高﹑基礎(chǔ)疾病較多﹑免疫功能低下﹑多長期住院或行侵入性操作﹑使用激素及不合理使用抗菌藥物等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，34例患者平均年齡為（86.2±5.6）歲，均存在≥3種基礎(chǔ)疾病﹑使用過≥1種抗菌藥物，其中32例患者住院時間≥30 d﹑接受過侵入性操作，提示存在高齡﹑多種基礎(chǔ)疾病﹑長期臥床﹑侵入性操作等是老年P(guān)A感染的相關(guān)因素。本研究結(jié)果還顯示，34例患者中30例為肺部感染，占88.24%，提示肺部感染是老年P(guān)A感染的常見類型，與國內(nèi)既往文獻(xiàn)報道基本相符［8］，分析其原因與老年人呼吸道纖毛活動能力較差﹑分泌物較多及排痰能力下降等有關(guān)［9］。

PA細(xì)胞膜通透性差并存在獨(dú)特的主動外排系統(tǒng)，可減少藥物滲入和堆積，且PA由5 567個基因編碼組成，因此PA具有較強(qiáng)的天然耐藥能力［10］。阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素屬氨基糖苷類抗菌藥物，可直接與細(xì)菌16S rRNA解碼區(qū)的A部位結(jié)合而發(fā)揮抗菌作用，但因其具有耳﹑腎毒性而在臨床上應(yīng)用受限，因此PA對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素等氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低［11］。頭孢哌酮/舒巴坦是由頭孢哌酮﹑舒巴坦鈉組成的復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮抗菌作用，舒巴坦鈉除具有抗菌活性外還可對耐藥菌株產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生不可逆性抑制作用［12］；頭孢吡肟屬第四代半合成頭孢菌素，可通過影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成和代謝而發(fā)揮抗菌作用，且抗菌活性較高，對PA的抗菌作用與頭孢他啶相似，但由于頭孢類抗生素的大量應(yīng)用甚至濫用，近年來PA對頭孢吡肟﹑頭孢他啶等的耐藥率呈現(xiàn)逐年升高趨勢［10］。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，42株P(guān)A對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復(fù)方新諾明耐藥率均為100.00%，對阿米卡星﹑妥布霉素﹑慶大霉素﹑頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的敏感率均＞70.00%。

由于多數(shù)老年P(guān)A感染患者存在多種基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重病癥，因此即使根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇了合理的抗菌藥物，但患者仍易因全身多器官功能衰竭等而死亡，病死率較高。本組34例患者中3例（占8.82%）經(jīng)治療無效而自動出院，6例（占17.65%）死亡。因此對于老年患者，應(yīng)做好PA感染的預(yù)防工作，在充分考慮患者具體情況的前提下盡量縮短住院時間﹑避免不必要的侵入性操作﹑合理有效地使用抗菌藥物﹑在醫(yī)療護(hù)理過程中加強(qiáng)無菌觀念等，以減少或避免PA感染的發(fā)生，并注意發(fā)現(xiàn)一旦PA感染征象時及應(yīng)送檢相應(yīng)標(biāo)本并立即采取接觸隔離措施，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。綜上所述，存在高齡﹑多種基礎(chǔ)疾病﹑長期臥床﹑侵入性操作等是老年P(guān)A感染的相關(guān)因素，肺部感染是老年患者感染PA的常見類型，PA菌株對呋喃妥因﹑頭孢呋辛鈉﹑頭孢呋辛酯﹑復(fù)方新諾明的耐藥率均為100.00%。但本研究樣本量有限，如何有效防治老年患者感染PA等仍需進(jìn)一步深入探討。