劉剛，王宇，任愛民，湯艷芬，陳奇，趙雯

肺炎支原體（MP）缺乏細胞壁，是具有高度多形性的原核細胞微生物，也是成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病原體之一。ARNOLD等［1］通過對2001—2006年11個國家39所醫(yī)院CAP患者進行檢查發(fā)現(xiàn)，約12%的CAP由MP引起；一項調(diào)查顯示，亞洲地區(qū)約11.4%的CAP由MP引起［2］，我國CAP患者的MP檢出率約為20.7%［3］，其中北京地區(qū)CAP患者中MP急性感染者所占比例約為18.8%［4］。肺炎支原體肺炎（MPP）無特異性臨床表現(xiàn)，其肺部體征少且肺部影像學表現(xiàn)多樣，但肺外并發(fā)癥較細菌性肺炎多見。本研究回顧性分析31例成人MPP患者的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對MPP的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2016年5月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的成人MPP患者31例作為MPP組，另選取同期非MP感染的成人CAP患者31例作為對照組。成人MPP的診斷參照2010年中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）CRB-65評分≤2分。排除標準：（1）合并衣原體﹑軍團菌﹑真菌﹑病毒等其他病原體感染；（2）合并支氣管哮喘﹑慢性阻塞性肺疾??；（3）合并獲得性免疫缺陷綜合征或伴有嚴重心﹑肝﹑腎功能不全。兩組患者性別﹑年齡﹑病例來源比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡構(gòu)成﹑發(fā)病時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

1.2 診斷標準

1.2.1 MPP診斷標準 急性期明膠顆粒凝集試驗特異性抗體滴度≥1:160，恢復期呈4倍變化（升高或降低）。

1.2.2 CAP診斷標準 （1）新近出現(xiàn)咳嗽﹑咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）出現(xiàn)肺實變體征和/或聞及濕啰音；（4）外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部影像學檢查顯示片狀﹑斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任意1項加第5項，并排除肺結(jié)核﹑肺部腫瘤﹑非感染性肺間質(zhì)疾病﹑肺水腫﹑肺不張﹑肺栓塞﹑肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病后可診斷為CAP。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床表現(xiàn) 比較兩組患者臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音等。

1.3.2 實驗室檢查指標 兩組患者于入院或門診就診第1～2天完善實驗室檢查，記錄白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑C反應蛋白（CRP）﹑降鈣素原（PCT）﹑丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）﹑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）﹑總膽紅素（TBiL）﹑直接膽紅素（DBiL）﹑肌酸激酶同工酶（CK-MB）及乳酸脫氫酶（LDH）。

1.3.3 影像學檢查結(jié)果 兩組患者行胸部X線﹑CT檢查，觀察病灶分布及其影像學表現(xiàn)。

1.3.4 肺功能指標 采用德國耶格肺功能儀MasterScreen PFT檢測兩組患者肺功能指標，包括深吸氣量占預計值的百分比（IC%），第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%），用力肺活量占預計值的百分比（FVC%），第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值占預計值的百分比（FEV1/FVC%），呼氣峰流速占預計值的百分比（PEF%），75%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比（MEF75%），50%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比（MEF50%），25%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比（MEF25%），一口氣彌散量占預計值的百分比（DLCO SB%），肺總量占預計值的百分比（TLC%），殘氣量與肺總量比值占預計值的百分比（RV/TLC%）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.5 治療轉(zhuǎn)歸 記錄MPP組患者治療轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 兩組患者發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups

2.2 實驗室檢查指標 兩組患者白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 影像學檢查結(jié)果 兩組患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑網(wǎng)格影﹑實變影檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 肺功能指標 兩組患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 MPP組患者中使用阿奇霉素治療者4例﹑左氧氟沙星治療者9例﹑莫西沙星治療者18例，治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。

表4 兩組患者影像學檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of imaging examination results between the two groups

3 討論

MP是導致我國成人CAP的重要病原體之一［3，5］，主要表現(xiàn)為以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，全年均可發(fā)病。MP主要通過呼吸道傳播，可在學校﹑軍隊等人群密集地區(qū)及家庭成員間傳播，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。據(jù)調(diào)查，北美地區(qū)MP感染多流行于夏末和秋季［6-7］，歐洲地區(qū)MP感染全年可流行［8-9］，我國MP感染以春﹑冬季較流行［3］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)病時間間存在差異，其中1～3月及10～12月MPP發(fā)生率較高；兩組患者年齡間無差異，而年齡構(gòu)成間存在差異，與既往研究結(jié)果一致［2-4］。

多數(shù)MP所致呼吸道感染表現(xiàn)為難治性咳嗽，其中約10%的患者會發(fā)展為MPP，以兒童和老年人多見。MPP患者行體格檢查多無明顯肺部陽性體征，僅少數(shù)患者可聞及肺部干啰音或濕啰音［10-12］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音發(fā)生率間無差異，提示MPP臨床表現(xiàn)缺乏特異性［12］。MPP易引發(fā)肺外并發(fā)癥，如皮疹，心血管系統(tǒng)﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)癥狀等。本研究并未觀察到存在肺外并發(fā)癥者，可能與本研究樣本量較小﹑納入的患者病情嚴重程度較輕（CRB-65評分≤2分）有關(guān)。此外，MPP患者實驗室檢查指標亦缺乏特異性，多數(shù)MPP患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)正常。本研究結(jié)果顯示，兩組患者白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH間無差異，提示實驗室檢查指標診斷MPP特異性較差［12］。

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表5 兩組患者肺功能指標比較（%）Table 5 Comparison of index of pulmonary function between the two groups

MPP患者影像學表現(xiàn)呈多樣性，且特異性較差。MPP病灶分布廣泛，多呈小葉性分布，胸部CT檢查診斷MPP的準確率較胸部X線高。REITTNER等［13］研究指出，MPP患者胸部X線檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為氣腔實變及結(jié)節(jié)影，胸部高分辨率CT（HRCT）主要表現(xiàn)為磨玻璃影﹑實變影﹑結(jié)節(jié)影及支氣管血管束增粗，而病灶的小葉性分布和肺間質(zhì)異常在胸部X線上不明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑網(wǎng)格影﹑實變影檢出率間無差異，提示影像學檢查對MPP的鑒別診斷價值有限。

目前，MPP的發(fā)病機制尚未完全明確。MEYER等［14］研究表明，MP除通過黏附及細胞毒性作用對氣道上皮細胞造成直接損傷外，還可通過免疫機制引起肺部炎性反應及其他系統(tǒng)損傷。有研究表明，MP感染可引起氣道慢性炎性反應和氣道高反應性，長期MP感染可引起肺功能損傷［15］，此外，MP還是一種過敏原［16］，如MP感染可刺激Th2細胞產(chǎn)生白介素4（IL-4）﹑白介素5（IL-5）并誘導免疫球蛋白（IgE）合成，進而誘發(fā)或加重哮喘［16-20］，但也有研究表明，MP感染與哮喘控制﹑嚴重程度及氣道阻塞無關(guān)［21］。

國內(nèi)學者研究表明，兒童難治性MPP急性期可出現(xiàn)不同肺功能表現(xiàn)，包括肺功能正常及限制性﹑阻塞性或混合性通氣功能障礙，其中最常見的是小氣道功能改變［22］，但MPP是否會引起成人肺功能改變國內(nèi)尚未見相關(guān)文獻報道。本研究結(jié)果顯示，兩組患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC%﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%間無差異，提示MP感染與非MP感染對成人肺功能的影響差異不大，與ANSARIN等［21］研究報道一致。

由于MP無細胞壁，因此其對影響細胞壁合成的抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物）天然耐藥，對能進入細胞內(nèi)的大環(huán)內(nèi)酯類﹑四環(huán)素類﹑呼吸喹諾酮類抗菌藥物較敏感。近些年由于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物使用不當或濫用而導致MP快速耐藥，因此臨床可選用四環(huán)素類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物治療耐藥性MP感染［23］。本研究中MPP患者急性期顆粒凝集試驗特異性抗體滴度為1：160～1：2 560，經(jīng)阿奇霉素﹑左氧氟沙星﹑莫西沙星治療均有效，且未見阿奇霉素耐藥病例。

綜上所述，MPP冬春季發(fā)生率較高，以50歲以下中青年多見，臨床表現(xiàn)﹑實驗室檢查指標缺乏特異性，影像學檢查鑒別診斷較困難，MP感染與非MP感染對成人肺功能的影響差異不大，大環(huán)內(nèi)酯類﹑呼吸喹諾酮類抗菌藥物治療MPP有效。