王艷玲，申雪花，喬?？?，朱曼晨

近年來，隨著廣譜抗菌藥物大量使用及侵入性醫(yī)療操作增加，鮑曼不動桿菌耐藥和流行已成為抗感染治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。既往研究結(jié)果顯示，醫(yī)院鮑曼不動桿菌感染以ICU感染率最高［1］，故其又被稱為“ICU獲得性感染”［2］。國外研究結(jié)果顯示，與感染其他類型致病菌相比，感染鮑曼不動桿菌患者住ICU時(shí)間較長，預(yù)后較差［3］。本研究旨在探討鮑曼不動桿菌感染對行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；首次入住ICU并經(jīng)口氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：自動放棄治療者；病例資料不完整者；使用免疫抑制劑治療及存在免疫缺陷者。

1.2 一般資料 選取2015—2017年在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者64例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)氣管插管后痰培養(yǎng)結(jié)果將所有患者分為非鮑曼不動桿菌感染者41例（對照組）和鮑曼不動桿菌感染者23例（感染組）。兩組患者年齡﹑性別﹑格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分﹑急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分﹑合并癥﹑行顱腦手術(shù)者所占比例﹑氣管插管前使用抗生素者所占比例及腦血管病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，包括年齡﹑性別﹑GCS評分﹑APACHEⅡ評分﹑合并癥及行顱腦手術(shù)﹑氣管插管前使用抗生素﹑治療期間使用激素﹑休克﹑真菌感染﹑低蛋白血癥（總蛋白≤50 g/L定義為低蛋白血癥）﹑血流感染（連續(xù)兩次血培養(yǎng)陽性并排除污染定義為血流感染）情況。并記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間﹑住ICU時(shí)間及病死率，其中機(jī)械通氣時(shí)間=氣管插管時(shí)間-脫機(jī)時(shí)間。

1.4 痰標(biāo)本微生物學(xué)鑒定 由檢驗(yàn)科細(xì)菌室完成痰培養(yǎng)微生物鑒定，所用儀器為法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 compact系統(tǒng)。兩次以上定量培養(yǎng)結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌菌落≥105cfu/ml判定為鮑曼不動桿菌感染；藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對5類抗菌藥物中3類及以上耐藥定義為鮑曼不動桿菌多重耐藥，包括頭孢菌素類（如頭孢他啶或頭孢吡肟）﹑碳青霉烯類（如亞胺培南）﹑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）﹑氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）和氨基糖苷類（如阿米卡星）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間﹑住ICU時(shí)間及病死率比較 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間﹑住ICU時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組患者病死率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間﹑住ICU時(shí)間及病死率比較Table 2 Comparison of duration of mechanical ventilation，ICU stays and fatality rate between the two groups

2.2 不同預(yù)后患者臨床資料比較 不同預(yù)后患者年齡﹑性別﹑GCS評分﹑APACHEⅡ評分﹑行顱腦手術(shù)者所占比例﹑氣管插管前使用抗生素者所占比例﹑治療期間使用激素者所占比例﹑真菌感染發(fā)生率﹑低蛋白血癥發(fā)生率及鮑曼不動桿菌多重耐藥者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；存活者休克﹑血流感染及鮑曼不動桿菌感染發(fā)生率低于死亡者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 預(yù)后影響因素分析 將休克（賦值：無=0，有=1）﹑血流感染（賦值：無=0，有=1）﹑鮑曼不動桿菌感染（賦值：無=0，有=1）作為自變量，將預(yù)后（賦值：存活=0，死亡=1）作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，休克和鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

鮑曼不動桿菌易引起院內(nèi)尤其是ICU的暴發(fā)流行，病死率極高［5］。既往研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染患者病死率約為50.0%［6］。近年來，鮑曼不動桿菌感染在醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染中所占比例明顯增加，同時(shí)多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌開始流行，已引起臨床重視［1］。

表4 行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in cerebrovascular disease patients undergoing endotracheal intubation and ventilator assisted ventilation

MAO等［3］研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染與有創(chuàng)機(jī)械通氣是影響ICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；劉江波等［1］研究結(jié)果顯示，下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的ICU患者病死率高達(dá)55.75%。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相似［7］。腦血管病患者病情危重，多數(shù)患者需行氣管插管﹑呼吸機(jī)輔助通氣等有創(chuàng)操作，導(dǎo)致機(jī)體正常免疫屏障被破壞；另外，腦血管病患者常存在嚴(yán)重意識障礙，誤吸及呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)較高。KOLLEF等［8］研究結(jié)果顯示，不合理使用抗菌藥可使敏感致病菌數(shù)量大幅度減少，但耐藥菌卻可以存活并持續(xù)繁殖，導(dǎo)致抗感染治療效果較差，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。MAO等［3］研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染患者住ICU時(shí)間較長。本研究結(jié)果顯示，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間間無差異，究其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，休克亦是行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因?yàn)樾菘丝蓢?yán)重影響機(jī)體器官血流灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧﹑功能障礙，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而影響患者預(yù)后。

綜上所述，鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床重視。鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫(yī)院，是醫(yī)務(wù)人員皮膚表面的常見致病菌［9］，因此預(yù)防交叉感染最簡便有效的方法是在接觸患者前后有效洗手或?qū)κ诌M(jìn)行消毒；另外，醫(yī)院感染管理科和檢驗(yàn)科應(yīng)積極做好鮑曼不動感染耐藥性監(jiān)測，預(yù)防其在院內(nèi)暴發(fā)流行。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data in patients with different prognosis

作者貢獻(xiàn)：王艷玲﹑申雪花進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王艷玲﹑朱曼晨進(jìn)行數(shù)據(jù)收集﹑整理﹑分析；王艷玲﹑喬?？∵M(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；申雪花負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。