王嶸峰，趙昊，郭茜，夏明武，徐文安

皮質(zhì)下缺血性腦血管?。╯ubcortical ischemic vascular diseases，SIVD）是由腦小血管病變導(dǎo)致的以皮質(zhì)下腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）和白質(zhì)病變（white matter lesion，WML）為主要損傷類型的一組疾病，可表現(xiàn)為多種形式的認(rèn)知功能損傷﹑神經(jīng)心理及情緒改變﹑步態(tài)異常﹑排尿障礙等［1］。睡眠是保證人體生長﹑發(fā)育及維持正常功能的生理需求之一，機(jī)體大部分器官在睡眠期間維持較低能量代謝，以幫助神經(jīng)系統(tǒng)﹑免疫系統(tǒng)﹑骨骼及肌肉等恢復(fù)正常；此外，充足的睡眠對情緒維持﹑記憶及認(rèn)知形成具有重要作用［2］。據(jù)調(diào)查，約40%的老年人存在睡眠障礙，且睡眠障礙發(fā)生率隨年齡增長而增加。除生理性衰老外，睡眠障礙還與癡呆或神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。既往研究結(jié)果顯示，與健康老年人相比，合并認(rèn)知障礙的老年人常存在不同類型的睡眠障礙，如日間過度嗜睡﹑夜間頻繁覺醒﹑睡眠-覺醒周期紊亂﹑異態(tài)睡眠等［3］。但由顱內(nèi)血管狹窄﹑心源性栓子﹑出血等原因引起的血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的病理基礎(chǔ)存在不均質(zhì)性，故目前癡呆與睡眠的相關(guān)性研究主要集中在阿爾茨海默?。╝lzheimer disease，AD）和路易氏體癡呆（dementia with lewy bodies，DLB）［4］。SIVD是導(dǎo)致VCI的重要原因，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，SIVD因其特征性的皮質(zhì)下WML和LI表現(xiàn)而歸為同質(zhì)性較高的腦小血管病亞類［5］。本研究旨在分析SIVD患者睡眠質(zhì)量及其與認(rèn)知功能﹑抑郁的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年12月合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的SIVD患者62例作為病例組，年齡＞50歲，均符合《中國腦小血管病診治共識》［5］中的SIVD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且顱腦磁共振成像（MRI）檢查顯示分布于皮質(zhì)下的可能血管起源的腔隙和白質(zhì)呈現(xiàn)高信號。根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果將SIVD患者分為WML組20例和LI組42例。另選取同期年齡＞50歲的健康體檢者43例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染﹑白質(zhì)脫髓鞘﹑免疫及代謝等非血管因素導(dǎo)致的WML；（2）心源性梗死﹑大動脈梗死；（3）合并AD﹑帕金森病﹑正常顱壓腦積水者；（4）合并嚴(yán)重睡眠呼吸障礙者，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。所有受試者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 比較對照組與病例組受試者一般資料﹑匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 評 分﹑Epworth嗜 睡 量 表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評分﹑蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分和 Beck抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）評分，比較WML組與LI組患者PSQI評分和ESS評分。

1.2.1 一般資料收集 收集所有受試者一般資料，包括性別﹑年齡﹑受教育年限﹑高血壓發(fā)生情況及糖尿病發(fā)生情況。

1.2.2 PSQI 采用PSQI評估所有受試者睡眠質(zhì)量，該量表由18個條目組成，要求受試者根據(jù)自己近30 d內(nèi)睡眠情況進(jìn)行填寫，評分越高提示睡眠質(zhì)量越差［6］。

1.2.3 ESS 采用ESS評估所有受試者嗜睡程度，該量表由8個條目組成，總分0～24分，評分越高提示嗜睡程度越重［7］。

1.2.4 MoCA 采用MoCA評估所有受試者認(rèn)知功能，包括視空間與執(zhí)行功能﹑命名﹑注意﹑語言﹑抽象﹑延遲回憶及定向7個維度，評分越高提示認(rèn)知功能越好。但需要注意，對受教育年限＜12年的受試者，應(yīng)在MoCA評分基礎(chǔ)上增加1分以校正教育程度偏倚。

1.2.5 BDI 采用BDI評估所有受試者抑郁程度，該量表由21個條目組成，評分越高提示抑郁程度越重［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與病例組受試者一般資料比較 對照組與病例組受試者性別﹑年齡及糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例組患者受教育年限短于對照組，高血壓發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 對照組與病例組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between control group and case group

2.2 對照組與病例組受試者PSQI評分和ESS評分比較對照組與病例組受試者睡眠潛伏期﹑睡眠持續(xù)性﹑睡眠效率﹑睡眠紊亂及使用睡眠藥物評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例組患者PSQI總分﹑主觀睡眠質(zhì)量評分﹑日間功能紊亂評分及ESS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 對照組與病例組受試者M(jìn)oCA評分和BDI評分比較 對照組與病例組受試者命名﹑注意﹑語言﹑抽象﹑定向評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例組患者M(jìn)oCA總分及視空間與執(zhí)行功能﹑延遲回憶評分低于對照組，BDI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 WML組與LI組患者PSQI評分和ESS評分比較WML組與LI組患者PSQI總分及睡眠潛伏期﹑睡眠持續(xù)性﹑睡眠效率﹑睡眠紊亂﹑使用睡眠藥物評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；WML組患者主觀睡眠質(zhì)量﹑日間功能紊亂﹑ESS評分高于LI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 對照組與病例組受試者PSQI評分和ESS評分比較（，分）Table 2 Comparison of PSQI score and ESS score between control group and case group

表2 對照組與病例組受試者PSQI評分和ESS評分比較（，分）Table 2 Comparison of PSQI score and ESS score between control group and case group

注：PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，ESS=Epworth嗜睡量表

組別 例數(shù)ESS評分總分 主觀睡眠質(zhì)量 睡眠潛伏期 睡眠持續(xù)性 睡眠效率 睡眠紊亂 使用睡眠藥物 日間功能紊亂PSQI評分對照組 43 6.32±2.78 1.12±0.59 1.56±0.91 1.02±0.80 0.90±0.87 1.21±0.41 0.83±0.12 0.51±0.55 3.85±2.23病例組 62 8.76±4.12 1.66±0.81 1.82±1.03 1.42±1.02 1.42±1.00 1.37±0.55 0.87±0.43 1.08±0.73 6.20±2.77 t值 3.29 3.59 1.49 1.81 2.69 1.96 0.76 4.29 4.49 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.14 0.07 0.09 0.05 0.32 ＜0.01 ＜0.01

±s，分）Table 3 Comparison of MoCA score and BDI score between control group and case group表3 對照組與病例組受試者M(jìn)oCA評分和BDI評分比較（x

表4 WML組與LI組患者PSQI評分和ESS評分比較（，分）Table 4 Comparison of PSQI score and ESS score between WML group and LI group

表4 WML組與LI組患者PSQI評分和ESS評分比較（，分）Table 4 Comparison of PSQI score and ESS score between WML group and LI group

注：WML=白質(zhì)病變，LI=腔隙性梗死

ESS評分總分 主觀睡眠質(zhì)量 睡眠潛伏期 睡眠持續(xù)性 睡眠效率 睡眠紊亂 使用睡眠藥物 日間功能紊亂WML 組 20 10.15±4.63 1.95±0.76 1.80±1.11 1.55±1.15 1.65±1.04 1.46±0.61 0.91±0.10 1.75±0.64 8.25±2.71 LI組 42 8.09±3.73 1.52±0.80 1.83±1.01 1.36±0.96 1.31±0.97 1.33±0.53 0.85±0.13 0.76±0.53 5.21±2.36 t值 -1.87 -1.03 0.12 -0.69 -1.26 -0.78 -0.08 -6.40 -4.66 P 值 0.07 0.04 0.91 0.49 0.21 0.44 0.34 ＜0.01 ＜0.01組別 例數(shù)PSQI評分

2.5 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，主觀睡眠質(zhì)量評分與SIVD患者視空間與執(zhí)行功能評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)（P＜0.05）；日間功能紊亂評分與SIVD患者M(jìn)oCA總分﹑視空間與執(zhí)行功能評分﹑延遲回憶評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)（P＜0.05）；ESS評分與SIVD患者延遲回憶評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)（P＜0.05，見表5）。

表5 睡眠質(zhì)量指標(biāo)與SIVD患者認(rèn)知功能﹑抑郁程度指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 5 Analysis on correlations of sleep status indicators with index of cognitive function and depression severity in patients with SIVD

3 討論

SIVD是引發(fā)VCI的重要原因之一，其導(dǎo)致的認(rèn)知功能損傷是均質(zhì)性較高且常見的VCI亞型，近年來已受到臨床關(guān)注［9］。既往研究表明，額葉-皮質(zhì)下傳導(dǎo)環(huán)路完整性缺失是SIVD的主要病理生理基礎(chǔ)［10］。額葉-皮質(zhì)下傳導(dǎo)環(huán)路自額葉皮質(zhì)投射至皮質(zhì)下灰質(zhì)核團(tuán)（包括尾狀核﹑蒼白球﹑丘腦背內(nèi)側(cè)或前外側(cè)核）并再次返回額葉，投射纖維涉及區(qū)域是LI和WML的高發(fā)部位；而位于顳葉內(nèi)側(cè)﹑海馬體和側(cè)腦室下角頂端的杏仁核與額葉存在大量投射環(huán)路，杏仁核在人類情緒維持中發(fā)揮著重要作用，同時還參與下丘腦調(diào)節(jié)垂體激素分泌及調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能［11］。而下丘腦在睡眠-覺醒的調(diào)控及晝夜節(jié)律的維持中發(fā)揮著重要作用［12］。賈叢康等［13］研究結(jié)果顯示，存在輕度認(rèn)知障礙的老年人常伴有睡眠持續(xù)時間較短﹑睡眠效率下降且白天嗜睡等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，病例組患者PSQI總分﹑主觀睡眠質(zhì)量評分﹑日間功能紊亂評分及ESS評分高于對照組，提示SIVD患者睡眠質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量差﹑睡眠節(jié)律紊亂（如日間功能紊亂和嗜睡），究其原因可能與WML及LI破壞了額葉-基底核﹑額葉-基底前腦環(huán)路的完整性有關(guān)；進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析顯示，WML組患者主觀睡眠質(zhì)量﹑日間功能紊亂﹑ESS評分高于LI組，提示與LI患者相比，WML患者主觀睡眠質(zhì)量下降﹑日間功能紊亂及嗜睡程度更嚴(yán)重，究其原因可能與LI病灶相對局限，各梗死灶間相對彌散，病灶間可能涉及睡眠調(diào)節(jié)區(qū)域較WML更為完整有關(guān)［14］。但隨著LI病情進(jìn)展，其病灶交織融合后也可表現(xiàn)為類WML改變，其睡眠質(zhì)量變化有待進(jìn)一步觀察。

SEIDEL等［15］研究結(jié)果顯示，抑郁是輕度認(rèn)知功能損傷患者睡眠障礙的重要預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，主觀睡眠質(zhì)量評分與SIVD患者視空間與執(zhí)行功能評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)；日間功能紊亂評分與SIVD患者M(jìn)oCA總分﹑視空間與執(zhí)行功能評分﹑延遲回憶評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)；ESS評分與SIVD患者延遲回憶評分呈負(fù)相關(guān)，與BDI評分呈正相關(guān)，提示SIVD患者主觀睡眠質(zhì)量下降﹑日間功能紊亂及嗜睡與認(rèn)知功能下降和抑郁有關(guān)。

綜上所述，SIVD患者睡眠質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量下降﹑日間功能紊亂及嗜睡，其中WML患者較LI患者更為嚴(yán)重，且主觀睡眠質(zhì)量下降﹑日間功能紊亂及嗜睡與認(rèn)知功能下降和抑郁有一定關(guān)系。但本研究為病例對照研究，尚不能明確主觀睡眠質(zhì)量下降﹑日間功能紊亂及嗜睡與認(rèn)知功能下降和抑郁之間的因果關(guān)系，不能排除互相影響的可能。

作者貢獻(xiàn)：王嶸峰﹑徐文安進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；王嶸峰﹑趙昊﹑郭茜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集﹑整理﹑分析；王嶸峰負(fù)責(zé)撰寫論文；夏明武﹑徐文安負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；徐文安對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。