李 倩 朱繼田 張 澍 黃 偉

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率高、病死率高[1]。CHF的常規(guī)藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ace inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB)和β受體阻滯劑，慣稱為“金三角”[2]。醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯是繼ACEI和β受體阻滯劑后，第3個(gè)能降低CHF病死率的藥物，它除有保鉀作用外，更具有拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的心臟毒性和間質(zhì)增生作用，作為神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，還具有阻滯心室重塑、延緩心衰進(jìn)展、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量的作用[3-5]。本研究采用3種不同劑量的螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利、酒石酸美托洛爾治療CHF，并對(duì)其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年5月在宿州市立醫(yī)院心內(nèi)科收治的CHF患者120例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③所有患者心衰癥狀超過6個(gè)月。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、先天性心臟病、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、過敏體質(zhì)者等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為低劑量對(duì)照組(40例)、中劑量觀察組(40例)與高劑量觀察組(40例)。3組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及心功能分級(jí)情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 3組患者均接受基礎(chǔ)病因治療，適當(dāng)限制水、納的攝入，并常規(guī)給予貝那普利(北京諾華，5 mg/片)10 mg/d和酒石酸美托洛爾片(阿斯利康，5 mg/片)25 mg/d，呋塞米片(上海朝暉，20 mg/片)20 mg/d進(jìn)行治療。因螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利有保鉀作用,在CHF的治療上推薦的劑量是10～40 mg/d，故本研究低劑量對(duì)照組螺內(nèi)酯(上海衡山,20 mg/片)用藥劑量為10 mg/d、中劑量觀察組為20 mg/d、高劑量觀察組為40 mg/d，所有患者均治療3個(gè)月，比較3組患者治療前后的心功能指標(biāo)變化，記錄患者藥物不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院第1天(治療前)及出院3個(gè)月時(shí)(治療后)完成各觀察者6 min步行試驗(yàn)(6 minutes walk distance,6MWT)，由同一彩超室醫(yī)師行心臟彩超檢查，送檢血漿N末端B型利納肽原(N terminal B type natriuretic peptide，NT-proBNP)及血清鉀濃度。 ①心功能改善情況：LVEF及血漿NT-proBNP水平；②6MWT：患者以力所能及的速度行走6 min的步行距離，提前進(jìn)行1次適應(yīng)性行走；③血清鉀濃度：若血鉀>5.5 mmol/L，則為高鉀血癥，記錄血清鉀濃度變化情況；④不良反應(yīng)：低血壓、干咳、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等。所有患者電話及門診隨訪，每天檢測血壓2次，每半月左右常規(guī)檢查心率、心律、肝腎功能、電解質(zhì)水平。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后LVEF、NT-proBNP及6MWT比較 3組患者治療后LVEF、6 MWT、血清鉀濃度較治療前增加，而治療后血漿NT-proBNP較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，3組患者各指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中、高劑量觀察組LVEF和6 MWT均高于低劑量對(duì)照組，而血漿NT-proBNP均低于低劑量對(duì)照組，高劑量觀察組的血鉀濃度較低劑量對(duì)照組、中劑量觀察組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后LVEF、NT-proBNP及6MWT比較

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 不良反應(yīng)情況 隨訪3個(gè)月期間，低劑量對(duì)照組有2例患者輕度頭疼，1例干咳，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%；中劑量觀察組有2例患者干咳，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%；高劑量觀察組有1例患者惡心嘔吐，2例干咳，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%。3組患者不良反應(yīng)率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。所有患者的不良反應(yīng)輕微，均自行緩解。

3 討論

CHF的發(fā)生基于心肌重塑，并因長期過度激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而惡化。因此，治療CHF更關(guān)鍵的是要阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，防止心肌重構(gòu)并延緩其發(fā)展，從而降低CHF病死率和再住院率[7]。目前，CHF的治療已從改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略[8]。

心肌間質(zhì)纖維化是心肌結(jié)構(gòu)受損的主要表現(xiàn)，且與醛固酮密切相關(guān)。醛固酮升高導(dǎo)致鈉水潴留、電解質(zhì)紊亂、心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化，導(dǎo)致CHF進(jìn)行性加重，是CHF死亡率高的重要原因[9]。螺內(nèi)酯與醛固酮具有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，是醛固酮受體拮抗劑[10]，能減少醛固酮分泌，抑制醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，抑制心肌間質(zhì)纖維化、心室重構(gòu)，從而達(dá)到改善CHF患者癥狀和預(yù)后的作用。雖然使用ACEI或ARB等藥物也可降低醛固酮水平，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，醛固酮受體拮抗劑與ACEI或ARB等藥物聯(lián)用，才可抑制“醛固酮逃逸現(xiàn)象”[11]。

貝那普利為常用的ACEI，能顯著降低CHF患者病死率[12]；美托洛爾是常用的β受體阻滯劑之一，具有選擇性阻斷β受體的作用。Davis等[13]發(fā)現(xiàn)，LVEF、NT-proBNP、6MWT共同評(píng)價(jià)心功能方面相關(guān)性較好，故本研究檢測了LVEF、NT-proBNP、6MWT共同評(píng)價(jià)受試者的心功能，盡量減少單項(xiàng)指標(biāo)的局限性。因螺內(nèi)酯、貝那普利均有保鉀效應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮機(jī)體清除鉀的能力，注意高鉀血癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，3組患者治療后LVEF、6 MWT、血鉀濃度較治療前增加，而治療后血漿NT-proBNP較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，3組患者各臨床指標(biāo)水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中、高劑量觀察組LVEF和6 MWT均高于低劑量對(duì)照組，而血漿NT-proBNP均低于低劑量對(duì)照組，故與低劑量對(duì)照組相比，中、高劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利和美托洛爾治療組均能更好的改善患者心功能情況和運(yùn)動(dòng)能力，減緩CHF進(jìn)程，中劑量觀察組和高劑量觀察組的改善效果相當(dāng)?；谪惸瞧绽吐輧?nèi)酯的保鉀作用,本研究對(duì)患者的血清鉀濃度進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)藥物的聯(lián)合使用會(huì)引起患者的血清鉀濃度的變化，雖均呈上升趨勢，但基本為正常水平；而高劑量對(duì)照組血清鉀濃度與低劑量對(duì)照組、中劑量觀察組血清鉀濃度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，本研究患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)低，未出現(xiàn)死亡患者，可能與藥物治療相互作用，治療的效果顯著及觀察時(shí)間較短有關(guān)。另外，本研究樣本量較小，并僅評(píng)價(jià)了干預(yù)3個(gè)月患者的心功能水平及不良反應(yīng)，而其的長期影響尚不清楚。

綜上所述，不同劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利、酒石酸美托洛爾對(duì)CHF患者進(jìn)行治療，可有效改善患者的心功能，并以中劑量螺內(nèi)酯(20 mg/d)聯(lián)合貝那普利和酒石酸美托洛爾對(duì)CHF療效及安全性最好，值得臨床借鑒。