楊春玲 金萬里 曾令芳

作者單位: 245000 安徽黃山 皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤具有較高的胎盤植入率，易導(dǎo)致嚴(yán)重的圍生期出血及凝血障礙，子宮切除率高[1]，新生兒早產(chǎn)、低體質(zhì)量、窒息發(fā)生率也增加[2]。有研究顯示胎盤主體附著位置不同可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[3]，但目前相關(guān)研究不多，結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤中，不同胎盤主體附著位置對(duì)母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2013年4月至2017年6月收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤并接受剖宮產(chǎn)治療的患者41例，根據(jù)胎盤主體附著位置分為子宮前壁組(21例)與子宮后壁組(20例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史；②前置胎盤的診斷及分類參照相關(guān)指南[4]；③胎盤主體位置附著于子宮前壁或子宮后壁，由超聲及手術(shù)證實(shí)；④單胎妊娠，分娩孕周≥28周；⑤急診或擇期剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②分娩孕周<28周；③邊緣性前置胎盤或低置胎盤順產(chǎn)；④患者存在嚴(yán)重心臟病、肝硬化、慢性腎功能不全、慢性血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他系統(tǒng)性疾病。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者基線資料：兩組患者的年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤的類型；②母體觀察指標(biāo)：有無胎盤植入、是否急診行剖宮產(chǎn)、有無子宮切除、產(chǎn)時(shí)出血量、有無產(chǎn)褥感染發(fā)生；③新生兒觀察指標(biāo)：新生兒是否早產(chǎn)及出生體質(zhì)量、有無新生兒窒息、有無死胎及新生兒死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)及前置胎盤類型構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 母體觀察指標(biāo)比較 子宮前壁組患者胎盤植入率高于子宮后壁組，產(chǎn)時(shí)出血多于子宮后壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮前壁組的急診剖宮產(chǎn)率高于子宮后壁組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者產(chǎn)褥感染率均低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表2。子宮前壁組2例行子宮切除，子宮后壁組無子宮切除。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者母體觀察指標(biāo)比較

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

2.3 新生兒觀察指標(biāo)比較 子宮前壁組與子宮后壁組的新生兒早產(chǎn)率、出生體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，子宮前壁組新生兒窒息率高于子宮后壁組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組均無死胎及新生兒死亡發(fā)生。

表3 兩組新生兒觀察指標(biāo)比較

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

近年隨著我國二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤的發(fā)生率日益升高，對(duì)母嬰的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前強(qiáng)調(diào)盡早識(shí)別妊娠合并前置胎盤的兇險(xiǎn)性，及時(shí)采取多學(xué)科聯(lián)合治療[5]，降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。影響妊娠結(jié)局的因素包括年齡、流產(chǎn)史、前置胎盤類型等，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤主體附著部位與妊娠結(jié)局關(guān)系同樣緊密[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤中，主體附著于子宮前壁的胎盤植入率顯著高于后壁，這與既往的研究一致[7]，可能的原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁瘢痕處肌層和內(nèi)膜損傷，再次妊娠主體附著于前壁的前置胎盤及絨毛更容易侵入并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透至漿膜層達(dá)膀胱。但也有研究認(rèn)為胎盤的植入與胎盤主體附著的部位無明顯關(guān)聯(lián)，而與宮腔操作次數(shù)、宮腔瘢痕及黏膜愈合不良本身有一定關(guān)系[8]。

本研究評(píng)估了胎盤主體附著于前壁和后壁對(duì)產(chǎn)時(shí)出血的影響，結(jié)果顯示前置胎盤主體附著于子宮前壁出血量明顯多于后壁，通常都認(rèn)為這可能與胎盤植入幾率增加相關(guān)。而Bada等[9]研究證實(shí)胎盤主體附著于前壁是前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能的原因如下: 前置胎盤主體附著于子宮前壁時(shí)，操作者為避免切口穿經(jīng)胎盤，而有意或無意地將切口偏向子宮體，子宮體部較子宮下部厚，更容易在切入時(shí)及后期切口修復(fù)過程中出血; 前置胎盤主體附著于子宮前壁時(shí)，前壁血供更為豐富，剖宮產(chǎn)術(shù)穿經(jīng)前壁更易導(dǎo)致出血。

本研究顯示胎盤主體附著于前壁的患者急診剖宮產(chǎn)率(38.10%)高于后壁患者(10.00%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者產(chǎn)褥感染、子宮切除發(fā)生率均低，這可能與患者圍生期自我意識(shí)得到加強(qiáng)，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)提高、無菌觀念增強(qiáng)、兇險(xiǎn)預(yù)估及時(shí)有關(guān)。

國外研究[10-11]認(rèn)為前置胎盤與新生兒結(jié)局有相關(guān)性，但關(guān)于主體附著于子宮不同部位的前置胎盤與新生兒結(jié)局之間的研究結(jié)論不一致。本研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤主體附著部位與新生兒早產(chǎn)率、體質(zhì)量無關(guān)，但兩組的新生兒早產(chǎn)率均超過50.00%。胎盤主體附著于前壁的患者新生兒窒息發(fā)生率(28.57%)高于后壁患者(10.00%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與樣本量較小有關(guān)，也可能得益于醫(yī)護(hù)人員的重視和及時(shí)處理。

總之，剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤中，胎盤主體附著于子宮前壁更易出現(xiàn)胎盤植入及產(chǎn)時(shí)出血量增加，在圍生期應(yīng)提高警惕。