付 瑋 韓永生 范西真

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是急診科常見的心血管重癥，是致死性心血管疾病之一,隨著急診醫(yī)師對肺栓塞的認(rèn)識(shí)以及診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的APE被快速識(shí)別與診斷，并改善了APE患者的預(yù)后[1]。對于確診的肺栓塞患者，快速評(píng)估其病情嚴(yán)重程度以及危險(xiǎn)分層，進(jìn)而進(jìn)行下一步治療是至關(guān)重要的[2]。肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index, PESI)是目前公認(rèn)的評(píng)估肺栓塞嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)[3- 4]。本研究結(jié)合PESI評(píng)分系統(tǒng)與患者血漿D-二聚體、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal Pro-brain B-type Natriuretic Peptides NT-proBNP)以及超敏肌鈣蛋白I(cardiac troponin I cTnI)水平，擬評(píng)估以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年4月安徽省立醫(yī)院急診科就診的89例APE患者，所有患者均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影檢查，診斷符合APE診斷與治療專家共識(shí)2015[5]。89例APE患者中，男性36例，女性53例；年齡18～88歲，平均(60.79±16.12)歲。按照PESI簡化版評(píng)分結(jié)果，分為低危組(0分)與高危組(≥1分)。高危組41例患者，男性19例，女性22例，年齡23～88歲，平均(66.60±16.51歲)，腫瘤6例,慢性心力衰竭16例，慢性阻塞性肺疾病3例。低危組48例患者，男性17例，女性31例；年齡18～79歲，平均(55.83±14.13歲)，腫瘤2例,慢性心力衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行簡化版和原始版的PESI評(píng)分。收集患者人口學(xué)特征(年齡、性別)、體征(脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、精神狀態(tài)改變、動(dòng)脈血氧飽和度等)、既往病史(腫瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病等)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果(D二聚體、NT-proBNP、cTnI)。對患者進(jìn)行簡化版和原始版的PESI評(píng)分, 根據(jù)簡化版評(píng)分進(jìn)行分組。

1.3 PESI評(píng)分系統(tǒng) PESI評(píng)分系統(tǒng)分為原始版本和簡化版本，原始版本包括以下指標(biāo)：年齡、性別、既往病史、體征(脈搏、收縮壓、呼吸、體溫、精神狀態(tài)改變、動(dòng)脈血氧飽和度)。I類：≤65分，30 d病死率極低(0.0%～1.6%)；II類：66～85分，30 d低病死率(1.7%～3.5%)；III類：86～105分，30 d中等病死率(3.2%～7.1%)；IV類：106～125分，30 d高病死率(4.0%～11.4%)；V類>125分，極高病死亡率(10.0%～24.5%)。簡化版本包括年齡、既往病史(癌癥、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病)、體征(脈搏、血壓、動(dòng)脈氧飽和度)，0分為低?；颊?，≥1分為中、高?；颊?。本研究分組選用簡化版評(píng)分，在相關(guān)性分析中選用原始版評(píng)分，利用原始版評(píng)分中4個(gè)危險(xiǎn)程度的具體分值進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 隨訪 分別于患者出院后第30和90天進(jìn)行電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 血漿D-二聚體、cTnI、NT-proBNP水平比較 高危組患者血漿D-二聚體、cTnI及NT-proBNP均高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血漿NT-proBNP、D-二聚體及cTnI水平比較

2.2 血漿D-二聚體、cTnI、NT-proBNP與PESI評(píng)分的相關(guān)性分析 APE患者的血漿NT-proBNP水平與PESI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.440，P<0.05)，D-二聚體水平與PESI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.233，P<0.05)，cTnI水平與PESI呈正相關(guān)(r=0.400，P<0.05)。

2.3 預(yù)后比較 經(jīng)過30 d和90 d的電話隨訪，89例APE患者有10例在3個(gè)月內(nèi)死亡，5例患者短期內(nèi)再次住院治療。將患者年齡、性別、血漿D-二聚體、NT-proBNP及cTnI因素引入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明血漿D-二聚體、NT-proBNP及cTnI是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 APE患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

3 討論

APE是急診科常見的危急重癥，因臨床表現(xiàn)無特異性，故給早期診斷與評(píng)估造成困難[1]。不同的APE患者的嚴(yán)重程度與預(yù)后有較大的差異，有些患者可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)循壞衰竭甚至猝死，有些患者癥狀較輕，預(yù)后也較好。針對不同嚴(yán)重程度的患者，需要選擇的治療方式與策略也不同[6]。對于APE患者，早期進(jìn)行疾病評(píng)估，采取積極有效的治療方式極為重要。

D-二聚體對于APE的診斷具有良好的預(yù)測價(jià)值，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[7]。當(dāng)機(jī)體形成急性血栓時(shí)，凝血和纖溶系統(tǒng)激活，引起血漿D-二聚體的升高。但是由于其他較多影響因素均可導(dǎo)致D-二聚體升高，如炎癥、腫瘤、卒中、免疫系統(tǒng)疾病等，故而對于APE的診斷，D-二聚體升高的陰性預(yù)測價(jià)值較高而陽性預(yù)測值較低。本研究中，血漿D-二聚體水平與APE患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且是影響APE患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Polo 等[8]研究也得出類似的結(jié)論。D-二聚體對APE患者早期危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)估有一定預(yù)測價(jià)值。

NT-proBNP是由心室分泌的，由于心肌細(xì)胞被拉伸而進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生APE時(shí)，由于血栓阻塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺血管床有效血流量減少，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高，引起右室張力增加，導(dǎo)致NT-proBNP的合成和分泌增加。因此APE患者NT-proBNP升高多提示右心功能不全，而右心衰引起的心輸出量不足時(shí)是APE患者死亡的首要原因[5]。本研究中，高危組患者的NT-proBNP顯著高于低危組患者(P<0.05)，且與PESI評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，是APE患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kostrubie等[9]研究認(rèn)為NT-proBNP水平高可提示右心室功能障礙，預(yù)后不良。APE患者的血漿NT-proBNP水平可以作為患者早期病情評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并可評(píng)估患者預(yù)后以及短期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

cTnI作為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，主要應(yīng)用于急性心肌梗死的早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，APE患者血清cTnI表達(dá)水平高于正常值，導(dǎo)致肺栓塞患者cTnI升高的原因可能是由于栓塞后肺動(dòng)脈壓力升高、右心室壓力上升，從而致使右心室擴(kuò)張、心肌張力迅速增高，因壓迫了冠狀動(dòng)脈而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注減少，心肌細(xì)胞受損從而導(dǎo)致血清cTnI升高。

Thomas等[10]研究表明，APE血清cTnI 水平升高的患者存在明顯的右心功能不全，且升高幅度與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)cTnI的水平越高，APE患者的危險(xiǎn)程度越高，預(yù)后越差。國外研究[11]結(jié)果顯示，包括cTnI的APE危險(xiǎn)程度和預(yù)后評(píng)分體系Bova評(píng)分也得出了相似的結(jié)論。

血漿D-二聚體、NTproBNP及cTnI水平可反映出APE患者的嚴(yán)重程度，其水平升高與患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且對于APE患者的預(yù)后具有重要預(yù)測價(jià)值。