李會兵

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

腦膠質瘤屬于臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，治療困難，預后較差，尤其是老年患者[1]。目前臨床治療老年膠質瘤方式多以手術為主，術后放化療為輔，但仍存在毒副反應多、生活質量差、術后復發(fā)率高等問題，治療效果差強人意[2]。相關研究表明，中醫(yī)藥輔助治療老年膠質瘤術后患者可明顯改善臨床癥狀、延緩腫瘤發(fā)展與轉移[3]。2015年3月—2016年12月，筆者觀察了圣和散輔助三維適形放療加同步化療治療老年膠質瘤術后患者療效及對血清轉化生長因子(TGF)-β、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、趨化因子配體(CCL)-18的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時期我院診治的104例老年膠質瘤術后患者，均符合《王忠誠神經(jīng)外科學》[4]中腦膠質瘤相關診斷標準：接觸過化學致癌物、電離輻射和病毒感染等危險因素，具有精神智力、顱內壓增高、局灶性癥狀?；颊吣挲g60～80歲；均經(jīng)腦MRI、CT、腦腫瘤病理組織學和腦血管造影等檢查確診，已行腦膠質瘤切除手術治療；預期存活時間≥3個月，Karnofsky評分≥60分；無嚴重肝、腎和骨髓功能障礙者；未接受系統(tǒng)性放化療或其他抗腫瘤治療；均自愿簽署知情同意書。排除病理分級為Ⅰ級和Ⅱ級的良性腦膠質瘤者；術前伴有腦疝者；術前已出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)功能衰竭和生命體征紊亂者；合并腦出血、腦梗死、腦積水或存在意識障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重全身或顱腦內部感染者；對本研究所用藥物過敏者。隨機將104例老年膠質瘤術后患者分為2組：對照組52例，男36例，女16例；年齡60～79(61.28±6.07)歲；腫瘤部位：額葉23例，顳葉15例，頂葉12例，小腦2例；全切9例，次全切32例，部分切除11例；腫瘤病理分級Ⅲ級33例，Ⅳ級19例。研究組52例，男34例，女18例；年齡60～78(60.74±5.95)歲；腫瘤部位：額葉21例，顳葉14例，頂葉13例，小腦4例；全切11例，次全切29例，部分切除12例；腫瘤病理分級Ⅲ級31例，Ⅳ級21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組術后均給予抗炎、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡、止痛、預防嘔吐等常規(guī)治療。對照組在此基礎上給予三維適形放療加同步化療治療，于術后15～30 d開始。三維適形放療：患者取仰臥位，使用熱塑面罩固定頭頸肩，進行多層螺旋CT模擬定位機掃描，借助局部網(wǎng)絡將CT圖像傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)，同時依據(jù)術前患者腦MRI的掃描圖像勾劃出重要器官、腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)以及計劃靶區(qū)(PTV)，其中CTV1為GTV+外放1 cm，并調整解剖屏障；PTV1為CTV1+外放3 cm；CTV2為GTV+外放2～3 cm，并調整解剖屏障；PTV2為CTV2+外放3 cm；采用常規(guī)分割放療，每次2 Gy，每周5次，在總劑量達到50 Gy后，縮野并對PTV1持續(xù)加量放療，最終使PTV1達到60 Gy總劑量。同步化療：于放療第1 天開始口服替莫唑胺(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040637，規(guī)格：50 mg/粒)75 mg/(m2·d)，直到放療結束，并于放療結束4周后繼續(xù)口服150～200 mg/(m2·d)，連續(xù)5 d。此法28 d為1個化療周期，持續(xù)治療6個化療周期。研究組在對照組治療基礎上給予圣和散治療，處方：太子參150 g、黨參150 g、炒白術300 g、玄參300 g、雞血藤300 g、白花蛇舌草300 g、蓽茇60 g、砂仁30 g、肉蓯蓉100 g、血竭60 g、土元90 g、補骨脂60 g、生地150 g、甘草60 g，上述藥物通過多酶乳化流程水提取后制作成散劑(每1 g約等于3.2 g生藥)，每次口服6 g，每天3次，28 d為1個化療周期，持續(xù)治療6個化療周期。

1.3觀察指標①依據(jù)WHO實體腫瘤的近期療效相關標準[5]評估2組治療后臨床療效。完全緩解(CR)：所有可見腫瘤病灶完全緩解，并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：可見腫瘤病灶縮小≥50%；疾病穩(wěn)定(SD)：可見腫瘤病灶縮小<50%或增大≤25%；疾病進展(PD)：可見腫瘤病灶增大>25%，或產(chǎn)生新病灶?？傆行?CR+PR比例之和。②采集2組治療前后5 mL外周血，先室溫靜置2 h，以3 000 r/min速度離心分離后收集血清樣本，應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平。③統(tǒng)計2組治療期間毒副反應發(fā)生情況，包括癥狀性腦水腫、血小板減少、白細胞降低、消化道反應和肝腎功能異常，計算毒副反應發(fā)生率。

2　結　　果

2.12組臨床療效比較治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平比較治療后，2組血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組毒副反應比較治療期間，研究組癥狀性腦水腫、血小板減少、白細胞降低、消化道反應和肝腎功能異常毒副反應發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療期間毒副反應發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

惡性腦膠質腫瘤細胞能自分泌TGF-β等免疫抑制因子，其主要作用是抑制機體免疫功能，促使免疫功能降低，且其水平與腦膠質瘤惡性程度有一定相關性，惡性腦膠質腫瘤患者TGF-β表達水平較正常腦組織顯著升高，可作為本病臨床療效和預后評估的參考性指標[6]。GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質細胞成熟的標志，在膠質瘤發(fā)展過程中，會導致瘤周反應性星形膠質細胞增生，破壞星形膠質細胞和血腦屏障，最終造成GFAP由星形膠質細胞外溢至血液循環(huán)，其血清水平與膠質瘤體積呈線性關系，可用來評估膠質瘤分化程度和判斷預后[7]。CCL-18是具有趨化作用的一類小分子蛋白質，可能是通過特異性結合膠質瘤細胞上受體而促進膠質腫瘤細胞的侵襲與轉移，其表達水平與膠質腫瘤的惡性程度呈正相關，參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展與轉移[8]。老年膠質瘤術后給予三維適形放療加同步化療可以消除殘留病灶，并預防腫瘤復發(fā)。其中三維適形放療通過應用CT影像來三維重建靶區(qū)及重要器官，使腫瘤區(qū)域實際形狀與高劑量區(qū)域劑量分布相適形，在增大腫瘤區(qū)域劑量的同時盡可能保護正常組織，進而提高腫瘤局部控制率，延長生存時間[9]。替莫唑胺具有細胞毒作用，可通過血腦屏障，在腦腫瘤組織中優(yōu)先聚集，引發(fā)癌細胞DNA烷基化，抑制DNA復制與修復，經(jīng)口給藥吸收快速且完全[10]。

祖國醫(yī)學認為腦膠質瘤屬于“頭痛”“嘔吐”“眩暈”等范疇，其病名在《素問·奇病論》中曾載：“人有病頭痛以數(shù)歲不已……當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，病名曰厥逆。”《靈樞·厥病篇》中提到“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”，其所描述病名、癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學中腦膠質瘤相類似[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，本病多是由于素體不足、情志失調、飲食不當和感受毒邪等諸多因素，導致陰陽、氣血和臟腑功能失調，出現(xiàn)津停為痰、血留成瘀，蘊積于體內，日久郁滯，毒邪滋生，又因腎精不足、腦失濡養(yǎng)，失卻清陽之氣，致使痰瘀毒邪乘虛而入，上結于腦竅，引發(fā)諸癥[12]。本病病位在腦，與脾、肝、腎等臟腑密切相關，故在臨床治療中應以健脾益氣、活血祛瘀、化痰通絡為基本治療原則。本研究所用圣和散方中太子參益氣健脾、生津潤肺；黨參補中益氣、養(yǎng)血生津、健脾益肺；炒白術健脾益氣、燥濕利水；玄參清熱涼血、滋陰降火；雞血藤補血活血、舒筋活絡；白花蛇舌草清熱解毒、軟堅散結；蓽茇溫中散寒、下氣止痛；砂仁溫脾止瀉、化濕開胃；肉蓯蓉補腎陽、益精血；血竭活血定痛、化瘀止血；土元破瘀血、續(xù)筋骨；補骨脂補腎壯陽、補脾健胃；生地清熱涼血、益陰生津；甘草清熱解毒，祛痰止咳、調和諸藥；諸藥合用，共奏扶正培本、益氣健脾、活血行氣、化痰散結之功效[13]。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參中化學成分主要是糖苷類、甾醇類、生物堿和揮發(fā)油等，能明顯增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能，增強機體抵抗力，加快血細胞生長，增加紅細胞與血紅蛋白含量，可抑制腫瘤細胞生長，保護神經(jīng)系統(tǒng)和心血管[14]；白花蛇舌草含有黃酮類、甾醇類和蒽醌類等多種活性成分，不僅能通過調節(jié)免疫活性、誘導腫瘤細胞凋亡和抑制信號傳導通路等方式來阻礙多種實體腫瘤的增殖與生長，還具有增強免疫功能、抗氧化和抗炎抗菌等作用[15]。

本研究結果顯示，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平顯著低于對照組，癥狀性腦水腫、血小板減少、白細胞降低、消化道反應和肝腎功能異常毒副反應發(fā)生率均顯著低于對照組。提示圣和散輔助三維適形放療加同步化療治療老年膠質瘤術后患者能明顯提高臨床治療總有效率，降低血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平，減輕放化療毒副反應。