馮寶平，楊建玲，申亞賢

(1. 延安大學咸陽醫(yī)院,陜西 咸陽 712000；2. 陜西省興平一四五醫(yī)院，陜西 興平 713100)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，其多為單眼發(fā)病，發(fā)病率高，病程長，常繼發(fā)黃斑水腫，能造成不可逆的視力損害，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫多以激光、手術(shù)和激素類藥物治療為主，但部分患者治療效果不佳，存在白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等不良反應(yīng)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血中藥能明顯改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進黃斑水腫吸收，有助于恢復(fù)視功能[3]。本研究觀察了益氣活血中藥聯(lián)合曲安奈德及532激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年3月—2016年8月延安大學咸陽醫(yī)院及興平一四五醫(yī)院診治的104例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，西醫(yī)診斷標準依據(jù)《中華眼科學》[4]中相關(guān)標準：視力出現(xiàn)下降，伴視物變形或視物遮擋；眼底表現(xiàn)有動靜脈交叉壓迫征，視網(wǎng)膜遠端靜脈迂曲擴張，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜出現(xiàn)火焰狀淺層或深層出血，伴滲出；光學相干斷層掃描(OCT)表明黃斑水腫增厚，且中心厚度>280 μm；熒光素眼底血管造影(FFA)證實黃斑呈彌漫性或局限性熒光素滲漏。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)眼科學》[5]中氣虛血瘀證診斷標準，主癥見視物昏矇；次癥見神疲乏力，面色少華，胸悶噯氣，少氣懶言，食少納呆，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)暗，舌苔薄，可見齒痕、瘀斑，脈細澀或弦。所有患者均為單眼患病，發(fā)病時間≤6個月；年齡18～85歲；未接受激光光凝治療；均自愿簽署知情同意書。排除伴有結(jié)膜炎、淚囊炎等感染性眼病者；妊娠及哺乳期婦女；伴有年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等其他眼底病變者；既往行內(nèi)眼手術(shù)、玻璃體注藥手術(shù)和玻璃體手術(shù)者；合并肝腎功能不全者；伴有全身嚴重并發(fā)癥者；對本研究所用藥物過敏者。隨機將104例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者分為2組：對照組52例，男27例，女25例；年齡31～82(62.74±8.36)歲；病程0.5～6(3.28±0.47)個月；左眼24例，右眼28例。研究組52例，男29例，女23例；年齡29～85(61.85±8.07)歲；病程0.5～6(3.19±0.43)個月；左眼22例，右眼30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予曲安奈德及532激光治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒眼部，使用鹽酸奧布卡因表面麻醉，開臉器開臉，選擇1 mL容量的29 G專用注射器，抽取4 mg曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，40 mg/支)，避開結(jié)膜血管和阻塞區(qū)域，在7點鐘位距角膜緣3.5 mm平坦部位處垂直穿刺，于進入4 mm玻璃體腔深度時，慢慢推注，同時在3點鐘位給予前房穿刺，將少量房水適當放出，直到指觸眼壓正常，包扎眼部，術(shù)后應(yīng)用常規(guī)抗感染治療，盡量保持阻塞區(qū)高位臥床休息；注射后1周行532激光治療：使用532 nm的固體倍頻激光，光斑直徑50～100 μm，曝光時間0.1 s，避開乳頭黃斑束，在距黃斑中心凹500 μm以外應(yīng)用標準C形黃斑區(qū)格柵樣光凝，正常情況下光凝1次，遇特殊情況可間隔1個月再光凝1次。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥治療，基本方：黨參20 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、紅花12 g、桃仁12 g、川芎12 g、當歸12 g、赤芍12 g、生地12 g、澤瀉12 g、柴胡12 g、甘草10 g，隨證加減：眼底出血較多者可加三七粉、蒲黃；眼底出血較新鮮者可去紅花與桃仁，加白茅根。每天1劑，常規(guī)水煎，分早晚2次服用，持續(xù)服用3個月。

1.3觀察指標①分別應(yīng)用OCT和國際標準對數(shù)視力表檢查并記錄2組治療前后黃斑中心凹水腫高度(CMT)和患眼最佳矯正視力(BCVA)。②依據(jù)《中華眼科學》[4]中相關(guān)標準，評定2組治療后臨床療效。治愈：OCT檢查表明黃斑厚度恢復(fù)正常，視力恢復(fù)至患病前水平或提高≥4行；顯效：黃斑厚度降低≥50%，視力提高≥3行；有效：黃斑厚度降低<50%但≥25%，視力提高≥2行；無效：黃斑厚度降低<20%，視力提高<2行或無變化?？傆行橹斡?顯效+有效例數(shù)之和。③2組治療前后清晨空腹抽取3 mL靜脈血，肝素抗凝，應(yīng)用錐板式全自動血液流變儀檢測血液流變學變化情況，包括血漿黏度、纖維蛋白原和紅細胞聚集指數(shù)。

2　結(jié)　　果

2.12組CMT和BCVA比較治療后，2組CMT均較治療前顯著降低(P均<0.05),BCVA均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組CMT顯著低于對照組(P<0.05),BCVA顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較治療后，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后CMT和BCVA比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組治療后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組血液流變學指標比較治療后，觀察組血漿黏度、纖維蛋白原和紅細胞聚集指數(shù)均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞發(fā)生發(fā)展主要與血流動力學異常、高血壓和動脈硬化等因素密切相關(guān)，其阻塞點在視網(wǎng)膜動脈和靜脈交叉處，增厚硬化的動脈壁能對靜脈形成壓力，造成血栓出現(xiàn)[6]。在血栓出現(xiàn)后，視網(wǎng)膜處于一種低氧環(huán)境，進而使視網(wǎng)膜毛細管的功能與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，破壞血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，致使?jié)B出液積存于黃斑區(qū)，引發(fā)黃斑水腫；另外，視網(wǎng)膜缺氧缺血還能刺激血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達，使玻璃體腔VEGF含量明顯升高，增加血管通透性，加重黃斑水腫[7]。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，可通過玻璃體注射方式治療黃斑水腫，其可對磷酸酯酶A2產(chǎn)生抑制作用，減少前列腺素生成，從而使血管通透性降低，從根本上抑制細胞外液滲出；同時還能通過能量依賴方式阻礙VEGF表達，降低VEGF水平；此外，還能抑制巨噬細胞的吞噬和修復(fù)作用，減輕炎性遞質(zhì)釋放，從而降低視網(wǎng)膜損害程度[8]。但玻璃體腔注射曲安奈德不適用于合并急慢性感染患者，且存在繼發(fā)青光眼、結(jié)晶沉積物、并發(fā)性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜血管阻塞等手術(shù)并發(fā)癥的可能[9]。532視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)不僅能促進減少已生成的視網(wǎng)膜靜脈阻塞新生血管，還能預(yù)防形成新生血管，但對于繼發(fā)黃斑水腫較嚴重患者，由于視網(wǎng)膜彌漫性增厚，單純應(yīng)用激光治療本病療效不佳，同時大量使用激光可能會減少視網(wǎng)膜周圍循環(huán)血量，甚至加重患者病情[10]。

表3　2組治療前后血液流變學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

根據(jù)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學“暴盲”“內(nèi)障水腫”“視瞻昏渺”等范疇，正如《證治準繩》曾記載：“暴盲，平日素無他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見”以及“謂視直如曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”中所描述癥狀與本病臨床表現(xiàn)類似[11]。現(xiàn)代中醫(yī)認為，脾之運化決定水液升騰下達，黃斑屬脾，黃斑病變多因飲食勞倦，傷及脾氣，造成脾氣虛弱、失其健運，致使清陽不升、濁陰不降，水濕內(nèi)生，上泛積聚于眼底，而致黃斑水腫；同時七情郁結(jié)，使得氣血不調(diào)、臟腑功能失和，則氣滯血瘀，或肝氣失于調(diào)達，造成氣血運行不暢，引起水濕停聚，上犯于目，引發(fā)黃斑水腫[12]。故本病在臨床治療中應(yīng)以健脾益氣、活血化瘀為主，同時輔以利濕、理氣。本研究所用益氣活血中藥含有黨參以益氣、補中、生津；茯苓健脾寧心、利水滲濕；白術(shù)健脾益氣、燥濕化水；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀；川芎活血行氣、祛風止痛；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；生地清熱涼血、益陰生津；澤瀉瀉熱、利水滲濕、化濁降脂；柴胡疏肝解郁、和解表里，升陽舉陷；甘草補脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏補益氣血、祛瘀化濕之功效，能達到血水同治、氣旺血行，從而通暢血脈，促進黃斑水腫吸收，有助于恢復(fù)視功能[13]。現(xiàn)代藥理學研究表明，益氣類中藥能增強機體耐缺氧能力，明顯影響血液流變學，降低血液黏度，維持血液滲透壓，促進建立側(cè)支循環(huán)，從而改善視網(wǎng)膜血流狀態(tài)[14]；活血化瘀類中藥能加快血流速度，改善微血流區(qū)域性停滯狀態(tài)，促進微血管周圍出血吸收，還可使毛細血管通透性降低，減少滲出，進而減輕網(wǎng)膜水腫[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組CMT顯著低于對照組、BCVA顯著高于對照組，治療總有效率顯著高于對照組，血漿黏度、纖維蛋白原和紅細胞聚集指數(shù)均顯著低于對照組。提示益氣活血中藥聯(lián)合曲安奈德及532激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫能明顯提高治療總有效率，降低黃斑中心凹水腫高度，提高矯正視力，改善血液流變學。

[參考文獻]

[1]張敏,朱健華,馮浩,等. 視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)改變與視力的相關(guān)性分析[J]. 眼科新進展,2016,36(11):1061-1064

[2]張菁,蔡小軍,陳曉敏,等. 玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察[J]. 中華眼底病雜志,2015,31(1):22-26

[3]陶榮三,陳夢平,荊文濤. 益氣活血利水中藥輔助雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療黃斑水腫臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(21):79-82

[4]李鳳鳴. 中華眼科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2083

[5]曾慶華. 中醫(yī)眼科學[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:197

[6]Tadayoni R,Waldstein SM,Boscia F,et al. Individualized Stabilization Criteria-Driven Ranibizumab versus Laser in Branch Retinal Vein Occlusion:Six-Month Results of BRIGHTER[J]. Ophthalmology,2016,123(6):1332-1344

[7]劉衛(wèi). 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進展[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15(4):236-239

[8]Yoo SG,Kim JH,Lee TG,et al. Short-term efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema secondary to retinal vein occlusion that is refractory to intravitreal bevacizumab[J]. Indian J Ophthalmol,2015,63(1):25-29

[9]譙雁彬,易虹,聶昕. 玻璃體腔注射曲安奈德及聯(lián)合激光治療BRVO黃斑水腫的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學,2016,45(5):671-673

[10] Hirashima T,Chihara T,Bun T,et al. Intravitreal bevacizumab alone or combined with macular laser photocoagulation for recurrent or persistent macular edema secondary to branch retinal vein occlusion[J]. J Ophthalmol,2014,2014(3):173084

[11] 左韜,趙磊,張祝強,等. 滲濕明目療法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞型黃斑水腫研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(11):2326-2329

[12] 高穎,孫艷紅,周劍,等. 益氣活血法為主治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫療效觀察[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(2):117-119

[13] 高穎,周劍,韋企平. 益氣活血中藥與玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫療效比較[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(5):327-330

[14] 郭立忠. 補益藥黨參的藥理作用與臨床應(yīng)用研究[J]. 中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(22):130-131

[15] 劉正鵬. 活血化瘀中藥的主要藥理機制及其臨床應(yīng)用[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(9):171-173