范文茂，徐新，張社兵，唐良秋，陳寶峰，陳錦峰，胡秀蓮，班秀芬

（廣東省粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，韶關(guān) 512026）

近年隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平及生活式均有很大的變化。特別是人口老齡化和城鎮(zhèn)化在不斷加速，我國人民的心血管疾病等危險(xiǎn)因素流行趨勢也明顯上升，從而導(dǎo)致我國人民心腦血管病的患病率持續(xù)上升。其中急性心肌梗死患者有250萬左右，根據(jù)由阜外醫(yī)院牽頭的China PEACE研究，對2001年-2011年10年間13,815例ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行分析，我國這10年STEMI患者住院率在逐年上升，但患者住院期間院內(nèi)病死率無顯著降低[1]。由于急性心肌梗死常見死因是惡性心律失常（如室顫）、心力衰竭以及休克等，其中很大一部分是發(fā)生惡性心律失常導(dǎo)致死亡等，因此我們要是能對心?；颊叱霈F(xiàn)惡性心律失常的高危病人能盡早預(yù)測并給予積極預(yù)防治療，就有可能有效降低心?；颊咚劳雎?，提高心梗患者預(yù)后及生活質(zhì)量。缺血性J波是近年來越來越受重視的心電圖現(xiàn)象，它是由于心肌嚴(yán)重缺血出現(xiàn)一種超急期心電圖改變，缺血性J波與惡性心律失常及心源性猝死發(fā)生密切相關(guān)而日益受到重視。新近有學(xué)者[2]在J波綜合征中的研究中發(fā)現(xiàn)J波時(shí)限及夾角與惡性心律失常密切相關(guān)。本研究觀察急性心肌梗死病人中缺血性J波，尤其是J波夾角及時(shí)限與惡性心律失常的關(guān)系，探討J波、J波時(shí)限與夾角在急性心肌梗死中臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年1月入住我院心血管內(nèi)科的急性心肌梗死病人356例，其中男262例，女94例，年齡32歲-89歲，平均（63.2±7.6）歲。所有急性心肌梗死患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的急性ST抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、腦血管意外及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性感染等?；颊呷朐汉缶蒙钲诶戆罹軆x器公司生產(chǎn)的SE-1201數(shù)字式十二導(dǎo)心電圖機(jī)行心電圖檢查，記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖。同時(shí)行心肌酶五項(xiàng)及肌鈣蛋白T檢驗(yàn)以及冠脈造影檢查。

1.2 心電圖診斷分析標(biāo)準(zhǔn) 缺血性J波診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：至少兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)后頓挫，J點(diǎn)抬高≥0.1 mv，時(shí)限≥20 ms，J波抬高與ST段融合且呈弓背向下抬高；形態(tài)呈圓頂狀、駝峰狀等，QT間期≤440 ms。

J波時(shí)限與夾角測量[2]：（1）J波時(shí)限：沿J處作垂線，與ST段水平線交點(diǎn)處為J波時(shí)限起點(diǎn)，J波與ST段水平線交點(diǎn)為終點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離為J波時(shí)限，J波時(shí)限＞60 ms為陽性。（2）J波夾角：由J波終點(diǎn)沿J波作直線與沿J的垂線相交的夾角為J波夾角，J波夾角大于30°為陽性。

室性心律失常統(tǒng)計(jì)：除偶發(fā)室性早搏外的其他室早類型如頻發(fā)室早、成對室早、多源室早、室速、室顫等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者中缺血性J波與室性心律失常關(guān)系所有觀察病例中發(fā)生室性心律失常患者112例，合并有J波的有32例，通過統(tǒng)計(jì)分析可以觀察到伴有J波的急性心?；颊呤倚孕穆墒С０l(fā)生率明顯高于不伴有缺血性J波患者（P＜0.05），見表1。

2.2 急性心肌梗死患者中J波時(shí)限陽性及或J波夾角陽性與室性心律失常關(guān)系 所有入選病例中有缺血性J波患者89例，其中J波時(shí)限及或J波夾角陽性患者發(fā)生室性心律失常有13例，陰性組發(fā)生室性心律失常有20例，統(tǒng)計(jì)分析后可以看到J波時(shí)限及或J波夾角陽性患者發(fā)生室性心律失常發(fā)生率明顯高于J波時(shí)限及或J波夾角陰性患者（P＜0.05），見表2。

表1 急性心肌梗死患者中缺血性J波與室性心律失常關(guān)系

表2 J波時(shí)限陽性及或J波夾角陽性與室性心律失常關(guān)系

表3 缺血性J波與急性心肌梗死患者住院病死率關(guān)系

2.3 缺血性J波與急性心肌梗死患者住院病死率關(guān)系 所有觀察病例中住院期間死亡28例，其中合并J波的12例，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明急性心肌梗死合并J波患者近期死亡率明顯高于不伴J波急性心?；颊撸≒＜0.05），見表3。

3 討論

目前預(yù)測惡性心律失常的心電圖指標(biāo)有：T波電交替（TWA）、QT離散度增大、T波峰-末間期（Tp-e）增大、QT間期延長等。TWA預(yù)測惡性心律失常特意性較高，但普通心電圖不易撲捉到，需要特殊方法才能檢測到，臨床上難以普及。Tp-e作為跨壁復(fù)極離散度（TDR）的量化指標(biāo)，在惡性室性心律失常上有預(yù)警作用，但因?yàn)門p-e界值未統(tǒng)一而影響應(yīng)用。如Rautaharju等[5]對36,299例健康女性進(jìn)行了Tp-e測量，他們研究發(fā)現(xiàn)正常Tp-e的范圍為（85±11）ms；并將其正常值的上限定義為110 ms。Morin等[6]對327例因嚴(yán)重左心功能不全的患者接受ICD治療的患者進(jìn)行了多變量回歸分析，以103.5 ms為界值來預(yù)測惡性心律失常，其敏感性為0.85，特異性為0.48。其他指標(biāo)特異性相對不高，臨床應(yīng)用受限制。J波是心臟性猝死高危預(yù)警的一個(gè)新指標(biāo)，Antzelevith等[7]研究證實(shí)J波形成細(xì)胞電生理學(xué)機(jī)制是各種原因引起跨壁電壓梯度及復(fù)極離散度增大形成，其形成的分子學(xué)機(jī)制是內(nèi)向電流（INa, Ica）減少以及外向電流（尤其是鉀電流，Ito）增加，兩者之間動(dòng)作電位1位相及2位相產(chǎn)生垮壁電壓差，心電圖上形成J波。急性心肌梗死早期，由于心外膜對缺血敏感度更高，使1相動(dòng)作電位加寬加深，導(dǎo)致缺血區(qū)與非缺血區(qū)負(fù)極電壓梯度顯著增大，形成2相折返，是心臟電活動(dòng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易導(dǎo)致惡心心律失常發(fā)生甚至猝死的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死伴有J波患者室性心律失常發(fā)生率明顯高于不伴有缺血性J波者，同時(shí)觀察到有缺血性J波患者近期死亡率亦顯著升高。

由于并非所有的缺血性J波者均出現(xiàn)惡性室性心律失常，J波時(shí)限及夾角將是預(yù)測惡性心律失常更敏感指標(biāo)呢。Yvonne等[2]觀察到早復(fù)極波中J波時(shí)限大于60 ms和/或J波斜率大于30°大多數(shù)伴有惡性心律失常，J波時(shí)限小于60 ms和J波斜率小于30°無一例出現(xiàn)惡性心律失常。本研究發(fā)現(xiàn)有缺血性J波急性心肌梗死患者J波時(shí)限及或J波夾角陽性患者發(fā)生室性心律失常發(fā)生率明顯高于J波時(shí)限及或J波夾角陰性患者。從心電圖圖形我們可以看到J波時(shí)限長，J波夾角大，有更大的跨壁離散度，使心肌細(xì)胞電活動(dòng)處于更不穩(wěn)定狀態(tài)，更易出現(xiàn)惡性心律失常而猝死。

由于缺血性J波使急性心肌梗死早期心電圖表現(xiàn)，一些急性心肌梗死患者由于各種原因?qū)е碌结t(yī)院就診時(shí)間延遲，我們獲得首份心電圖獲得時(shí)間有延遲，從而導(dǎo)致缺血性J波獲得比例會(huì)減少。我們醫(yī)院是廣東省胸痛中心（標(biāo)準(zhǔn)版），同時(shí)在積極創(chuàng)建國家胸痛中心，我們通過多種渠道宣傳教育，使胸痛患者及時(shí)就診，我們可以及時(shí)為患者行心電圖檢查，對于心?；颊弑M早進(jìn)行再灌注治療，提高急性心肌梗死患者救治成功率。我們將觀察更多心?；颊咝碾妶D，獲取J波，J波夾角及時(shí)限，觀察缺血性J波患者中聯(lián)合應(yīng)用J波時(shí)限及夾角與心律失常關(guān)系，從而為臨床上心?；颊咦龈珳?zhǔn)治療提供依據(jù)。