董美麗，崔穎，梁立升

青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 a.消毒供應(yīng)中心；b.疼痛科，山東 煙臺(tái) 264000

引言

微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療器械隨之越來(lái)越精密，對(duì)消毒供應(yīng)中心的工作提出了新的挑戰(zhàn)。消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定：手工清洗適用于精密、貴重器械清洗及污染較重器械預(yù)處理[1]?？剖以谂浜鲜∠举|(zhì)量控制中心進(jìn)行動(dòng)力系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程構(gòu)建時(shí)發(fā)現(xiàn)：手工清洗后的動(dòng)力系統(tǒng)在流程改進(jìn)前肉眼檢測(cè)清洗后合格率為97.1%，ATP檢測(cè)合格率僅達(dá)68.4%[2]。隨后的流程重建顯示：操作中的二次污染是導(dǎo)致手工清洗失敗的重要因素。2016年5月科室成立以去污區(qū)組長(zhǎng)為主導(dǎo)的針對(duì)手工清洗質(zhì)量的質(zhì)量改進(jìn)小組，對(duì)手工清洗過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施全程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開(kāi)放床位3000張，手術(shù)量約200臺(tái)/日，微創(chuàng)手術(shù)約占手術(shù)總數(shù)的1/2以上。2016年5月科室成立質(zhì)量改進(jìn)小組應(yīng)用ATP熒光檢測(cè)法[3-5]對(duì)手工清洗的醫(yī)療器械進(jìn)行流程及操作相關(guān)設(shè)施、物品監(jiān)測(cè)，涉及到的手術(shù)器械包括:硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼精密器械、動(dòng)力工具。檢測(cè)儀器為BioTech BT-112D型ATP 熒光檢測(cè)儀（臺(tái)式），ATP含量≤2000 RLU為清洗質(zhì)量合格。

1.2 方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

成立手工清洗質(zhì)量管理小組，由去污區(qū)組長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，成員由去污區(qū)工作人員、檢查包裝區(qū)工作人員組成。

1.2.2 確定并繪制手工清洗流程圖

由項(xiàng)目組成員共同畫(huà)出器械手工清洗的操作流程圖，依次為用物準(zhǔn)備→評(píng)估→分類(lèi)→沖洗→洗滌→漂洗→消毒→終末漂洗→潤(rùn)滑→干燥。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

2016年5月質(zhì)量改進(jìn)小組采用單盲法對(duì)常用的具有一定代表性的手術(shù)器械：硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動(dòng)力工具各取80件，進(jìn)行清洗質(zhì)量及相關(guān)清洗物品質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，查檢結(jié)果，見(jiàn)表1。醫(yī)療器械手工清洗使用中毛刷、干燥毛巾、干燥臺(tái)面、干燥柜、清潔運(yùn)送車(chē)、水汽槍頭的ATP均 值 分 別 為 43635±33214、3765±1823、4137±2956、1871±757、6345±4798、4579±2613。

表1 醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率

1.3 流程及相關(guān)環(huán)節(jié)危險(xiǎn)分析和評(píng)估

根據(jù)國(guó)家患者安全中心（National Center for Patient Safety，NCPS）的發(fā)生概率評(píng)估準(zhǔn)則和嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則對(duì)上述流程進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分[6]，畫(huà)出NCPS危險(xiǎn)評(píng)估矩形圖。利用NCPS危險(xiǎn)評(píng)估矩形圖，將失效模式中原因發(fā)生的嚴(yán)重程度與發(fā)生概率相乘，最高得16分，分值＞8分的危險(xiǎn)因素需要立即解決。項(xiàng)目組成員利用NCPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手工清洗操作流程的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表2。

1.4 確定改善環(huán)節(jié)

通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)評(píng)估可見(jiàn)用物準(zhǔn)備、洗滌、終末漂洗、干燥是造成手工清洗質(zhì)量降低重要環(huán)節(jié)。

1.5 根因分析

項(xiàng)目小組針對(duì)影響手工清洗質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，采用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行根因分析。見(jiàn)圖1。

表2 手工清洗操作流程環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.6 確定根本原因

小組根據(jù)80/20原則，確定導(dǎo)致手工清洗質(zhì)量不合格的根本原因：① 清洗工具不合格，缺乏完善的清洗工具管理規(guī)定；② 工作人員對(duì)手工清洗工作流程細(xì)節(jié)操作關(guān)注不足，醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)缺乏；③ 監(jiān)督機(jī)制不完善，制度落實(shí)不到位。

1.7 制定改進(jìn)措施

1.7.1 清洗工具不合格

制定清洗用具管理規(guī)定，包括：清洗工具每槽固定，毛刷每批次使用后流動(dòng)水洗清洗；干燥毛巾每批次使用后更換，干燥臺(tái)每批次擦拭消毒一次，使用高壓水槍、氣槍時(shí)避免管腔內(nèi)的水回流、每4 h酸性氧化電位水擦拭消毒，所有用具進(jìn)行終末處理。

1.7.2 操作流程落實(shí)不到位

細(xì)化操作流程，明確各流程操作標(biāo)準(zhǔn)。將易引起二次污染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在清洗操作指引中進(jìn)行標(biāo)注；規(guī)定清洗用具每次使用后需在流動(dòng)水下清洗后方可再次使用，沖洗、漂洗時(shí)必須使用流動(dòng)水，超聲清洗機(jī)每次使用后更換清洗液，干燥時(shí)首選選擇機(jī)械干燥；運(yùn)送清洗后物品潔車(chē)，每批次擦拭消毒，每日終末處理需上油保養(yǎng)，次日晨使用時(shí)，需擦拭消毒后方可使用；進(jìn)行清洗消毒后物品交接的工作人員需更換清潔手套或用酸性氧化電位水消毒后方可解除清洗消毒后物品；干燥柜每日使用后進(jìn)行終末處理，每季度清洗過(guò)濾網(wǎng)。

圖1 手工清洗質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)根因分析

1.7.3 監(jiān)督機(jī)制不完善

建立健全質(zhì)量管理小組及相關(guān)制度職責(zé)，區(qū)域組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)制度、職責(zé)、操作流程及各項(xiàng)管理規(guī)定的落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行質(zhì)量抽檢，院感護(hù)士負(fù)責(zé)每月進(jìn)行ATP生物熒光檢測(cè)一次。檢測(cè)結(jié)果納入科室質(zhì)控。

1.8 評(píng)價(jià)方法

比較質(zhì)量改進(jìn)前后手工清洗質(zhì)量及相關(guān)物品的ATP值。2016年5月和2016年11月消毒供應(yīng)中心分別對(duì)硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動(dòng)力工具各80件及相關(guān)物品進(jìn)行ATP值檢測(cè)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實(shí)施醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量改進(jìn)5個(gè)月后，項(xiàng)目小組成員對(duì)硬式內(nèi)鏡、內(nèi)眼器械、動(dòng)力工具清洗流程及相關(guān)用品進(jìn)行肉眼和ATP生物熒光檢測(cè)，與改進(jìn)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3～4。且改進(jìn)后，毛刷、干燥毛巾、干燥臺(tái)面、干燥柜、清潔運(yùn)送車(chē)、水氣槍頭手工清洗的ATP均值分別為：3214±1366、1314±877、1901±253、1302±276、1574±269 與 1012±721。

表3 改進(jìn)后醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率

表4 改進(jìn)后醫(yī)療器械手工清洗質(zhì)量合格率分類(lèi)

3 討論

滅菌前的有效清洗是保證滅菌的前提條件，也是滅菌成功的基礎(chǔ)，任何殘留的有機(jī)物如血液、膿液、蛋白質(zhì)、黏液等都會(huì)妨礙消毒滅菌因子與微生物的有效接觸，形成細(xì)菌或芽孢的保護(hù)膜而影響滅菌效果，所以，徹底清洗是消毒滅菌成敗的關(guān)鍵[7-8]。

3.1 基于ATP熒光檢測(cè)為基礎(chǔ)的流程細(xì)化更趨于合理化

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范已明確規(guī)定手工清洗基本步驟，隨著手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜化、精密化，這些基本流程已不能很好地滿(mǎn)足消毒供應(yīng)中心的工作需求。目前，針對(duì)手術(shù)器械手工清洗流程的探討很多[9-13]?？剖以趯?duì)手術(shù)器械手工清洗流程進(jìn)行循證檢索的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)規(guī)范要求，制定了適合本院的醫(yī)療器械手工清洗流程及操作標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，手工清洗質(zhì)量不穩(wěn)定，ATP值變化范圍較大。質(zhì)量改進(jìn)小組的調(diào)研分析顯示：流程不細(xì)化，缺乏具體的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)致清洗質(zhì)量不穩(wěn)定的重要原因之一。借助于ATP檢測(cè)的指導(dǎo)，科室進(jìn)一步完善了操作步驟及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括：毛刷型號(hào)選擇、使用方法，不同器械操作流程、超聲清洗時(shí)間、消毒劑的選擇、消毒時(shí)機(jī)的選擇，消毒時(shí)更換或消毒手套，終末漂洗一定使用流動(dòng)水，清洗消毒后的物品要在30 min內(nèi)進(jìn)行交接，交接時(shí)要消毒或更換手套。

3.2 關(guān)注清洗相關(guān)物品的質(zhì)量

2016版的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的技術(shù)規(guī)范[1]刪除了對(duì)2009版規(guī)范中對(duì)清洗用具每日使用后進(jìn)行終末處理的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，清洗過(guò)程中所用的毛刷、干燥毛巾、氣槍、水槍等反復(fù)使用，不進(jìn)行有效處理，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療器械二次污染，尤其是干燥毛巾，科室每天處理的手工清洗物品有幾百件，不能保證每干燥一件物品使用一塊干燥毛巾，基于ATP監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)，科室規(guī)定每干燥4件物品需清洗消毒（酸性氧化電位水下清洗）干燥毛巾。清洗用毛刷每個(gè)清洗槽相對(duì)固定，沖洗、洗滌所用毛刷每次使用后需在流動(dòng)水洗下沖洗后使用，漂洗和終末漂洗所用毛刷每批次使用后進(jìn)行清洗消毒(酸性氧化電位水消毒2 min）；清洗過(guò)程中使用的水槍、氣槍使用方法正確，每批次進(jìn)行清洗消毒；干燥臺(tái)面、裝載清洗消毒后物品的載物車(chē)，每批次清洗消毒。

3.3 系統(tǒng)化的質(zhì)量監(jiān)管

實(shí)行三級(jí)質(zhì)量監(jiān)管，區(qū)域組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日監(jiān)管各項(xiàng)操作流程落實(shí)和物品清洗質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周抽檢流程落實(shí)及物品清洗質(zhì)量，質(zhì)控小組每月采用ATP進(jìn)行抽檢，并對(duì)每月之間情況進(jìn)行數(shù)據(jù)整合分析。

4 結(jié)論

目前，針對(duì)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的研究更多的是傾向于在檢查包裝區(qū)進(jìn)行，主要是針對(duì)待滅菌物品包裝前的檢測(cè)[14-16]，而忽略了清洗本身不合格因素，尤其是手工清洗醫(yī)療器械，因清洗環(huán)節(jié)多，可控性差，二次污染環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致清洗不合格。本研究借助于ATP生物熒光檢測(cè)對(duì)清洗流程風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及清洗相關(guān)物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而從源頭上避免清洗質(zhì)量不合格，提高醫(yī)療器械滅菌質(zhì)量。