陳英姿 陳仁輝? 陳衛(wèi)挺 陶福正 王和浩 林相彬

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可以降低危重患者感染發(fā)生率及病死率，普遍應(yīng)用于臨床［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)綜合ICU中約有60%的危重患者發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，使用機(jī)械通氣的患者中有40%～60%的患者出現(xiàn)胃排空延遲［3-4］。同時(shí)由于胃殘余量（GRV）過(guò)多原因?qū)е路戳?、誤 吸致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響EN實(shí)施的目標(biāo)化進(jìn)程。床旁超聲檢查作為一種便捷且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU。相關(guān)研究報(bào)道床旁超聲能測(cè)定胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI），用于判斷危重癥患者的胃動(dòng)力，且MI與EN的輸注速度有一定關(guān)系［5］。本文評(píng)價(jià)超聲胃竇單切面法測(cè)定MI在危重患者EN實(shí)施中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年6月至2016年3月本院ICU接受機(jī)械通氣的危重患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；接受有創(chuàng)機(jī)械通氣；無(wú)EN禁忌證，24～48h開(kāi)始EN，且患者接受EN時(shí)間＞7d；患者及家屬對(duì)本項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е鲁曄挛父]單切面觀察受限；既往有胃腸道手術(shù)史、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、胃食管靜脈曲張等消化道疾病病史；入院ICU前已行EN。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為回抽胃液法監(jiān)測(cè)GRV組（對(duì)照組）和床邊超聲監(jiān)測(cè)MI組（觀察組）各37例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入住ICU 24～48h 內(nèi)，無(wú)EN支持禁忌證且血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定的情況下開(kāi)始實(shí)施EN。兩組患者均手法盲插一次性胃導(dǎo)管，經(jīng)拍攝床邊X線片確定營(yíng)養(yǎng)管位置后，均使用同種EN液（華瑞制藥有限公司）經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，18h/d，連續(xù)7d。根據(jù)患者消化功能情況，第1天給予1/3目標(biāo)熱卡營(yíng)養(yǎng)液，第2天給予1/2目標(biāo)熱卡量，第3天至第7天給予全量達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。參照2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南［6］，1周內(nèi)目標(biāo)熱卡通過(guò)簡(jiǎn)化預(yù)測(cè)公式25～30kcal/（kg·d）計(jì)算，肥胖患者（BMI＞30）的 EN支持目標(biāo)能量按11～14kcal/（kg·d）計(jì)算。觀察時(shí)間自患者入住ICU開(kāi)始EN后7d。如EN未滿7d或超聲不能觀察到標(biāo)準(zhǔn)切面者予以剔除，再根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法補(bǔ)充同組人數(shù)至37例。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）觀察組患者每天應(yīng)用B超胃竇單切面法測(cè)定空腹MI。測(cè)定方法：測(cè)定空腹時(shí)胃竇面積（S空腹）及充盈后（自胃管注入溫開(kāi)水充盈胃腔）即刻測(cè)定的胃竇最大舒張面積，每隔5min重復(fù)測(cè)定直至胃內(nèi)液性暗區(qū)消失，這段時(shí)間稱為胃排空時(shí)間。連續(xù)記錄充盈后6min內(nèi)的胃竇收縮次數(shù)，以每2min胃竇收縮次數(shù)記為胃竇收縮頻率（ACF），連續(xù)測(cè)量3次胃竇最大舒張（S舒張）和收縮（S收縮）的平均面積變化△S=（S舒張-S收縮），計(jì)算胃竇收縮幅度（ACA）=△S/S舒張，MI=ACF×ACA，切面見(jiàn)圖1。依據(jù)MI制訂當(dāng)天輸注EN液的起始速度。若 MI＜0.4，EN 起始速度定位20～30ml/h；0.4≤ MI＜0.8，EN起始速度設(shè)為 4 0～6 0 m l/h；MI≥0.8時(shí)， 以＞70ml/h的速度開(kāi)始EN 輸注［7］。（2）對(duì)照組患者使用注射器回抽胃液方法測(cè)胃殘余量，于EN開(kāi)始后監(jiān)測(cè)1次/6h。當(dāng)胃殘余量≤250ml，維持原速度。胃殘余量＞250ml或≥50%喂養(yǎng)量時(shí)，暫停EN。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者各類喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率、喂養(yǎng)中斷率、達(dá)到TEN情況、血清白蛋白水平、操作時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及出院生存狀態(tài)。GRV過(guò)多定義：為EN喂養(yǎng)結(jié)束6h后自胃腸腔內(nèi)抽吸出＞250ml液體［8］。腹瀉定義：大便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200g/d或250ml/d，大便形狀為糊狀或水樣狀（參考布里斯托大便分類法第5～7類）［9］。反流定義：胃內(nèi)容物逆流從消化道進(jìn)入食道、咽部或口腔［10］。誤吸定義：吸入物質(zhì)進(jìn)入聲門以下氣道［10］。VAP定義：氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影。（2）同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病［11］。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 胃竇單切面示意圖

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)耐受性及中斷的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者EN耐受性及喂養(yǎng)中斷發(fā)生比較［n（%）］

2.2 兩組患者第7d 達(dá)到TEN及白蛋白水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者第7d 達(dá)到TEN及白蛋白水平比較（x±s）

2.3 兩組患者操作時(shí)間比較 觀察組操作時(shí)間中 位數(shù)為65（60，71）s，對(duì)照組操作時(shí)間中位數(shù)為74（63，80）s，兩組操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。

2.4 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的VAP發(fā)生率及相關(guān)預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

EN以其安全、有效、合乎生理等優(yōu)點(diǎn)，且與PN相比，EN有助于維持腸黏膜的完整性，減少內(nèi)毒素入血與細(xì)菌移位。相關(guān)研究顯示早期EN比PN更能改善預(yù)后［12］。因此EN已成為ICU危重患者首選的營(yíng)養(yǎng)方式。但在EN過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生各種喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，包括腹脹、胃殘余量過(guò)多、嘔吐、反流、腹瀉等，其中GRV過(guò)多是最常見(jiàn)的現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)39%［13］。因此，臨床上需一種客觀測(cè)量腸道運(yùn)動(dòng)功能的方法指導(dǎo)EN的應(yīng)用。

床旁超聲能夠快速、便捷、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)的獲取影像，通過(guò)采用胃竇單切面法測(cè)定MI并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給方案［7］。該方法不僅保證患者適合的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，且減少因不恰當(dāng)EN導(dǎo)致的并發(fā)癥，這對(duì)危重癥患者尤為重要。本資料結(jié)果顯示，回抽胃液法與超聲測(cè)定MI在腹瀉、誤吸的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但反流發(fā)生率及中斷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)深意義（P＜0.05）。7d內(nèi)使用超聲測(cè)定MI法達(dá)到TEN比使用回抽胃液法測(cè)量GRV的患者人數(shù)多（89.2% vs.75.6%，P=0.032）。超聲測(cè)定MI法第7d 血清白蛋白水平比回抽胃液法高［（31.5±4.6）vs. （28.9±5.1），P=0.016］。原因可能為回抽胃液法檢測(cè)GRV，根據(jù)GRV多少來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液，因患者體位、喂養(yǎng)管的位置，以及注射器或喂食管本身原因出現(xiàn)胃管前端堵塞、導(dǎo)管貼壁等情況，均可能造成抽吸不充分，易導(dǎo)致所測(cè)量的GRV偏少，因此所測(cè)量的GRV少于實(shí)際胃容量；抽吸后的液體需要注回胃內(nèi)，相當(dāng)于被動(dòng)增加EN速度。從而影響EN的實(shí)施，導(dǎo)致減少熱量和蛋白質(zhì)的攝入量。本資料結(jié)果顯示，在操作上超聲測(cè)定MI法比回抽胃液測(cè)量GRV法指導(dǎo)EN所消耗時(shí)間更少（65s vs.74s，P=0.024）。床旁超聲能夠快速、便捷、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)的獲取影像，因此可積極在臨床上推廣應(yīng)用。