卜榮生 杜心清 吳淳淳

頑固性心力衰竭又被稱之為難治性心力衰竭（Refractory Heart Failure），是指經(jīng)過(guò)常規(guī)心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）治療后癥狀表現(xiàn)或體征未能夠得到有效改善或呈進(jìn)行性加重的情形，由于該病癥為慢性心力衰竭不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦被醫(yī)學(xué)界稱之為終末期心力衰竭［1］。隨著人口老齡化，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，頑固性心力衰竭的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，已引起臨床高度關(guān)注，應(yīng)給予行之有效的治療［2］。因此，作者應(yīng)用新活素聯(lián)合左卡尼丁治療頑固性心力衰竭進(jìn)行臨床研究，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年2月本院頑固性心力衰竭患者204例，隨機(jī)分為兩組各102例。對(duì)照組男44例，女58例；年齡62～80歲，平均年齡（69.46±1.14）歲。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)47例、Ⅳ級(jí)55例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?5例、心臟瓣膜病28例、高血壓性心臟病12例、風(fēng)濕性心臟病7例。觀察組男42例，女60例；年齡60～80歲，平均年齡（69.45±1.15）歲。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)45例、Ⅳ級(jí)57例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?2例、心臟瓣膜病27例、高血壓性心臟病15例、風(fēng)濕性心臟病8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)規(guī)范抗心力衰竭治療效果不佳者。（2）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙者。（3）遵照《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患者和（或）家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。（2）研究開(kāi)始前3個(gè)月參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。（3）對(duì)新活素、左卡尼丁過(guò)敏或者禁忌者。對(duì)照組和觀察組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可分組比對(duì)。

1.2 方法 兩組患者均接受規(guī)范抗心力衰竭治療，方案包括氧療、臥床休息、抗感染、使用強(qiáng)心劑、服用利尿藥、血管擴(kuò)張藥、ACE抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥物、改善心肌能量代謝等并積極治療原發(fā)?。?］。對(duì)照組采取新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，首先以1.5μg/kg靜脈沖擊后以0.0075μg/（kg·min）的速度靜脈滴注。觀察組采取新活素聯(lián)合左卡尼丁治療，新活素用藥方案同對(duì)照組。左卡尼丁（海南雙成藥業(yè)股份有限公司）10～20mg/kg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d。兩組患者治療時(shí)長(zhǎng)均為7d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不良反應(yīng)發(fā)生率、心功能、血漿N末端腦鈉肽前體、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT），其中不良反應(yīng)包括竇性心動(dòng)過(guò)速、口渴/口干、低血壓、室性期前收縮；心功能包括舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度、舒張?jiān)缤砥诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度比值、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVID7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定；血漿N末端腦鈉肽前體采用羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的羅氏Cobase411電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定；6MWT采用標(biāo)準(zhǔn)化6分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）測(cè)定，但在測(cè)試中如患者出現(xiàn)胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢痙攣、出汗、面色蒼白或灰白等情形時(shí)頑固性心力衰竭患者應(yīng)及時(shí)終止實(shí)驗(yàn)立即返回病房并且臥床休息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組血漿N末端腦鈉肽前體、6MWT比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組血漿N末端腦鈉肽前體、6MWT比較（x±s）

3 討論

心力衰竭是目前全球范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的心血管疾病，研究證實(shí)，當(dāng)前心力衰竭患者總數(shù)已經(jīng)超過(guò)0.225億且仍然以每年200萬(wàn)的速度持續(xù)遞增，其5年生存率與惡性腫瘤相仿［4］。抗心力衰竭治療是目前臨床首選的治療方案，絕大多數(shù)心力衰竭患者癥狀表現(xiàn)及體征能夠得到有效的改善，但仍有部分患者療效不佳或持續(xù)惡化，尤其是我國(guó)老年人群的激增，使得頑固性心力衰竭發(fā)病率呈現(xiàn)出進(jìn)一步上升趨勢(shì)。近些年來(lái)隨著心肌力學(xué)、心臟血流動(dòng)力學(xué)、心力衰竭病理生理機(jī)制的認(rèn)知程度不斷提高，頑固性心力衰竭不再是不可治療的疾病，給予其行之有效的干預(yù)治療不僅有助于改善患者預(yù)后，同時(shí)亦可以實(shí)現(xiàn)降低社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［5］。

本資料結(jié)果表明，新活素聯(lián)合左卡尼丁治療頑固性心力衰竭取得的療效更佳，心功能、血漿N末端腦鈉肽前體、6MWT改善效果更為明顯，對(duì)于遏制病情的進(jìn)一步惡化，改善癥狀體征具有重要意義。此外，聯(lián)合用藥所致的不良反應(yīng)發(fā)生率并未隨用藥的種類的增加而出現(xiàn)大幅度提高，在臨床應(yīng)用中具備較高的安全性。新活素為重組DNA技術(shù)下利用大腸桿菌制備而成的無(wú)菌凍干制劑，與心室肌所分泌的內(nèi)源性腦利鈉肽存在著相同的氨基酸序列［6］。而后者乃是機(jī)體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在心力衰竭發(fā)生后能夠激活補(bǔ)充代償機(jī)制。進(jìn)入頑固性心力衰竭患者體內(nèi)后能夠特異性的與利鈉肽受體相結(jié)合，大幅提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷含量，促使處于超負(fù)荷狀態(tài)的平滑肌細(xì)胞舒張，從而降低心臟前后負(fù)荷，在較短的時(shí)間內(nèi)即可以緩解呼吸困難或者是其他全身癥狀［7］。左卡尼丁則是小分子氨基酸衍生物，在脂肪酸氧化、代謝中發(fā)揮著重要的作用，注入頑固性心力衰竭患者體內(nèi)后可以糾正與頑固性心力衰竭密切相關(guān)的異常心肌活動(dòng)，包括能量代謝障礙、心室重構(gòu)、舒張受限、電生理紊亂等［8］。由于新活素、左卡尼丁作用機(jī)制不同，將兩者聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)兩者的臨床療效。然而，雖然新活素聯(lián)合左卡尼丁治療方案可以取得較為理想的臨床療效，但6MWT仍然距離正?；蚪咏?shù)值甚遠(yuǎn)，加之頑固性心力衰竭受反復(fù)發(fā)生的缺血事件、難以控制的感染、腎動(dòng)脈狹窄、高血壓、血栓形成、貧血等因素的影響而難以控制，因此在治療工作中除充分完善基礎(chǔ)抗心力衰竭治療外，亦需要堅(jiān)持最小有效量長(zhǎng)期維持并定時(shí)依據(jù)療效調(diào)整用藥劑量。

綜上所述，在頑固性心力衰竭的臨床治療工作中新活素聯(lián)合左卡尼丁取得的療效更佳，可作為優(yōu)選治療方案推廣使用。