王林 盧波

[摘要]總結(jié)1例氣管食管瘺患者在機械通氣中的護理體會。護理要點包括：氣管食管瘺患者行機械通氣時，一部分正壓氣體必然要通過瘺口進入胃腸道，產(chǎn)生低氧血癥和CO₂潴留，使胃腸充氣，腹壓增高，膈肌上抬，肺順應(yīng)性下降至平臺壓升高，通氣量不足。為使這些氣體及時排除，降低腹腔壓力，我科將胃管接胸腔閉式引流瓶大量氣泡溢出，從而持續(xù)排氣，患者平臺壓下降，潮氣量上升，達到預(yù)設(shè)潮氣量，通氣改善。呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)目的在于降低呼吸末正壓通氣，減少漏氣量，密切觀察潮氣量及平臺壓，肺順應(yīng)性。通過調(diào)節(jié)呼吸機各參數(shù)，同時維持有效通氣。在整個護理過程中要早發(fā)現(xiàn)，早處理，并觀察實施效果，為患者治療贏得寶貴時間。

[關(guān)鍵詞]氣管食管瘺;機械通氣;排氣裝置;對策

氣管食管瘺（TEF）是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管的壓迫、摩擦使氣管壁發(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道。氣管、支氣管食管瘺分為兩類：先天性及獲得性。獲得性氣管、支氣管食管瘺中醫(yī)源性為主要因素，氣管內(nèi)插管、氣管切開，國外文獻報道較多。后天獲得性食管氣管瘺最常見的原因是食管癌。存活率低，生存質(zhì)量差，患者患病時出現(xiàn)大咯血，出現(xiàn)難以控制的吸入性肺炎，行機械通氣時正壓氣體經(jīng)瘺口進入消化道致肺泡有效通氣量不足，產(chǎn)生低氧血癥和C02潴留等并發(fā)癥。2017年2月，我科收治1例食管癌并發(fā)氣管食管瘺患者，行氣管插管、機械通氣等對癥治療，病情出現(xiàn)危急變化，經(jīng)妥善處理后得以穩(wěn)定，為進一步治療贏得時間?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1病例介紹

患者，女，57歲?？┭虼?，于2017年2月9日急診入院。入院時體溫36℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血壓148/79毫米汞柱，脈搏血氧飽和度80%，淺昏迷，面色發(fā)紺，呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，腹平軟，肝、脾肋下未觸及。查血氣分析提示：PH7.23;PCO₂ 72.7毫米汞柱;PO₂69毫米汞柱;經(jīng)口氣管插管可吸出大量暗紅色血性液，予呼吸機輔助呼吸，甲強龍靜滴減輕水腫，氨茶堿平喘，予止血、抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對癥治療。行機械通氣后，預(yù)設(shè)潮氣量和監(jiān)測潮氣量相差100～150毫升，進行性下降，腹部膨隆進行性加重，平臺壓增高，聽診雙肺呼吸音證實器官插管位置正確。行胃腸減壓引出大量氣體，疑似“氣管食管瘺”，行胸腔閉式引流術(shù)大量氣泡謚出，持續(xù)排氣?；颊咂脚_壓逐漸下降，潮氣量上升，達到預(yù)設(shè)潮氣量，通氣改善。于2月10日，行CT檢查，考慮食管占位性病變。于2月11日行氣管切開，經(jīng)床邊纖支鏡檢查，結(jié)合胃管注入造影劑行床邊X線檢查，提示氣管食管瘺，瘺口位于支氣管隆突左側(cè)。于2月12日再發(fā)大咯血，家屬放棄治療出院。

2護理對策

2.1排氣裝置由于食管氣管瘺的存在，機械通氣時一部分正壓氣體必然要通過瘺口進入胃腸道，使胃腸充氣，腹壓增高，膈肌上抬，肺順應(yīng)性下降至平臺壓升高、通氣量不足。為使這些氣體及時排除，降低愎腔壓力，我們將胃管接胸腔閉式引流瓶持續(xù)引流大量氣泡，建立持續(xù)排氣通道。對于腹帳，我們采用腹帶加壓包扎腹部的方法，利用體外壓力，使氣體從胃管經(jīng)胸腔閉式引流瓶排除，減少其進入腸道。

2.2呼吸機參數(shù)設(shè)置降低呼吸末正壓通氣，減少漏氣量，密切觀察潮氣量及平臺壓，肺順應(yīng)性。當呼吸機出現(xiàn)低分鐘通氣量報警或呼吸管路脫落時，在排除呼吸回路及氣囊的原因后，應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整氣管插管的位置，保證患者呼吸需要，為搶救贏得時間。

2.3氣管插管護理及時與醫(yī)生共同確認氣管插管的位置，給予標識并妥善固定，防止導(dǎo)管移位。為了防止導(dǎo)管移位或拔管，采取相應(yīng)3個措施：①妥善固定氣管插管，并將氣管插管外漏刻度用記號筆標注，班班交接。②每班監(jiān)測氣囊壓力，防止氣囊壓造成氣管黏膜損傷，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙最小的壓力。當氣囊壓力在37毫米汞柱時完全可阻斷血液，因此氣囊壓力維持在20-30毫米汞柱可接受的最高氣囊壓力。③合理使用保護性約束。

3小結(jié)

氣管食管瘺是一種較少的并發(fā)癥。行機械通氣時正壓氣體經(jīng)瘺口進入消化道致肺泡有效通氣量不足，平臺壓增高，我們應(yīng)積極采取護理對策，建立排氣通道，為患者進一步治療贏得寶貴時間。