姜國忠 李雪巖 趙健飛 鹿 凱 劉巍立

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163001

目前對于下肢動脈病變的治療，血管腔內(nèi)技術(shù)已經(jīng)廣泛開展，該方法降低了患者的截肢率，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但由于股、腘動脈的解剖位置特殊，腔內(nèi)治療后容易出現(xiàn)再狹窄、閉塞等問題，使后期處理增加了困難。近些年隨著新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者對此問題提出了很多方案，如藥物涂層球囊、藥物洗脫支架、腔內(nèi)斑塊旋切、腔內(nèi)激光、腔內(nèi)超聲治療等治療技術(shù)[1]。

血栓旋切器（straub rotarex syste, SRS）技術(shù)已經(jīng)在血管腔內(nèi)的治療中得到臨床應(yīng)用[2]，藥物涂層球囊（drugcoated ballon, DCB）處理股腘動脈狹窄性疾病的優(yōu)勢已得到廣泛證實[3]。本院將SRS聯(lián)合DCB應(yīng)用于股腘動脈繼發(fā)血栓治療中，并與導(dǎo)管溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張或支架植入治療進(jìn)行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

收集本院2016年7月至2017年1月采用SRS聯(lián)合DCB治療股腘動脈繼發(fā)血栓的16例患者（A組）和2015年7月至2016年1月采用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張或支架植入治療股腘動脈繼發(fā)血栓的16例患者（B組）的臨床資料。2組均已排除了因其他重大疾病或手術(shù)而干擾治療及療效觀察的隨訪患者。2組在性別、年齡、既往跛行病史、跛行距離、發(fā)病部位方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。入院后完善下肢CTA血管造影、踝肱指數(shù)測定。

1.2 方法

1.2.1 A組造影后直接用SBS進(jìn)行血栓旋切，血栓旋切后，用普通球囊預(yù)擴(kuò)張，后應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張。術(shù)后應(yīng)用降脂（立普妥20 mg/d）、抗凝（拜阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d）藥物進(jìn)行治療。

1.2.2 B組造影后選擇溶栓導(dǎo)管插入血栓中進(jìn)行溶栓，經(jīng)溶栓導(dǎo)管肝素抗凝，尿激酶溶栓，檢測凝血，調(diào)整肝素用量，使APTT保持在正常最大值的2～3倍。溶栓3 d后再次造影，根據(jù)溶栓效果選擇普通球囊擴(kuò)張或支架植入。術(shù)后應(yīng)用降脂（立普妥20 mg/d），抗凝（拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d）藥物進(jìn)行治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪一年，比較2組再閉塞率、治療后出現(xiàn)再次閉塞的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪一年，A組再發(fā)病變患者數(shù)少于B組，再次發(fā)生病變天數(shù)大于B組。A組16例患者在術(shù)后一年中3例發(fā)生再閉塞，術(shù)后發(fā)生再閉塞的時間為（165±38）d；B組16例患者再術(shù)后一年內(nèi)9例發(fā)生再閉塞，術(shù)后再閉塞時間為（147±65）d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

表1 A、B組患者的臨床基本資料

近年來下肢動脈腔內(nèi)治療再狹窄問題引起血管醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，目前各種新器械、新技術(shù)不斷問世，使血管腔內(nèi)治療更加有效。

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥治療方法很多，但均有其各自的局限，特別是對于股腘動脈這種解剖位置特殊的情況。其原因主要是由于多數(shù)患者病變部位繼發(fā)血栓不能有效清除。既往針對股腘動脈閉塞基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓以導(dǎo)管溶栓治療為主，溶栓藥物以尿激酶、阿替普酶等為主。雖然溶栓效果得到認(rèn)可，但其存在治療時間長、患者活動受限、出血風(fēng)險大、感染發(fā)生幾率高等并發(fā)癥。同時，存在抗凝禁忌、抗凝抵抗患者不能應(yīng)用。SRS的應(yīng)用在動脈血栓的治療中得到了肯定。相比導(dǎo)管溶栓，它具有安全、取栓徹底、治療時間短、碎屑有效清除等優(yōu)點，能減少出血、感染等并發(fā)癥[4]。另外股腘動脈閉塞常為繼發(fā)血栓的長段病變，術(shù)前CT等檢查難以分辨血栓形成時間的長短，因此導(dǎo)管溶栓的有效性受到限制（時間長的血栓，導(dǎo)管溶栓不理想），SRS治療不需要明確術(shù)前繼發(fā)的血栓的形成時間，能盡快手術(shù)，縮短術(shù)前時間，減少術(shù)前檢查，手術(shù)中一次性處理，提高療效，減輕患者痛苦。本研究中A組患者血栓均得到有效切除；B組患者中有7例出現(xiàn)不同程度的血栓殘留，這充分體現(xiàn)了SRS切除血栓的有效性，無論新鮮血栓，還是陳舊性血栓SRS均能有效切除。

SRS對新鮮血栓、陳舊血栓及質(zhì)軟斑塊切除均有效，但對機(jī)化較硬血栓或質(zhì)硬斑塊清除能力差，并且切除后內(nèi)膜光滑度受損。血栓清除后對病變血管段仍需要處理。股腘動脈解剖具有特殊性，支架植入后，由于肌肉及關(guān)節(jié)的活動容易出現(xiàn)支架變形、斷裂、再狹窄。鑒于上述情況，DCB的出現(xiàn)備受關(guān)注，DCB作用原理是將球囊與血管內(nèi)膜接觸，藥物直接侵入病變血管壁并滯留，通過藥物的作用抑制內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞增殖，從而抑制斑塊增長、內(nèi)膜的增生，減少再狹窄病變[5]。針對其工作原理，手術(shù)操作時應(yīng)注意普通球囊的預(yù)擴(kuò)張及適當(dāng)延長擴(kuò)張時間，進(jìn)而最大發(fā)揮藥物作用，另外注意選擇直徑適中的DCB。與支架相比，DCB避免了置入物永久留置在血管腔內(nèi)及后續(xù)炎性反應(yīng)等危害。本研究中A組患者因有效血管內(nèi)減容，減少了球囊對血管壁壓傷，擴(kuò)張滿意，無夾層出現(xiàn)，遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于B組。

通過實驗表明，通過SRS的有效減容治療結(jié)合藥物涂層球囊應(yīng)用，提高了治療股腘動脈繼發(fā)血栓的有效性。另外，合理應(yīng)用抗血小板及降脂藥物，控制動脈硬化等危險因素仍是血管腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)，應(yīng)充分重視。