路孝美 孫靜嵐 周紅艷

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科，西安 710061

永存坐骨動脈（persistent sciatic artery, PSA）是一種罕見的血管發(fā)育異常，發(fā)生率為0.03%～0.06%，在早期胚胎發(fā)育時期，當(dāng)股淺動脈正常發(fā)育時，坐骨動脈通常會消失。van Hooft IM等[1]回顧了1964至2007所有文獻(xiàn)中的病例，PSA可分為兩型，即不完全型和完全型。不完全型PSA坐骨動脈發(fā)育不良，股淺動脈為下肢的主要供血血管。完全型PSA坐骨動脈延續(xù)為腘動脈為下肢的主要供血血管，股淺動脈細(xì)小為下肢的次要供血血管，甚至完全消失。完全型PSA常并發(fā)動脈瘤、血栓形成、遠(yuǎn)端動脈栓塞及動脈硬化等表現(xiàn)。發(fā)生永存坐骨動脈瘤的比例是48%。本例患者為完全型，保留坐骨動脈對下肢的血供，并行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)?，F(xiàn)將診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，64歲，發(fā)現(xiàn)永存坐骨動脈瘤支架再狹窄1 d。左下肢動脈血管超聲示：左臀部皮下組織內(nèi)可見支架回聲，支架內(nèi)未見明顯血流信號。左下肢明顯腫脹，膚色正常，皮溫可，左腘動脈、足背動脈、脛前脛后動脈未觸及。左足大拇指干性壞疽。入院診斷：⑴永存坐骨動脈瘤覆膜支架再狹窄；⑵左足趾感染；⑶房顫。下肢動脈造影提示：左側(cè)殘存坐骨動脈及支架內(nèi)血栓形成，給予左下肢動脈血栓抽吸＋經(jīng)導(dǎo)管溶栓＋置管術(shù)。4 d后給予左下肢動脈球囊擴(kuò)張＋置管拔除術(shù)，對癥治療后滿意出院。該患者一個月前以“左下肢發(fā)涼、疼痛6 d”主訴入院。入院診斷：⑴左下肢重癥肢體缺血；⑵左下肢永存坐骨動脈瘤；⑶房顫。下肢動脈CTA提示“左股動脈瘤，左脛前、脛后動脈遠(yuǎn)端閉塞”，見圖1。左足及足趾明顯紫紺，可見足背及足底花斑，左足皮溫較右側(cè)低，皮溫平面位于腳踝部以下，膚色青紫，淺感覺麻木、觸痛，左側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動未及。左臀部后外下方可捫及約雞蛋大小搏動性包塊，搏動與心搏一致，未聞及血管音。ABI：右1.02，左0。入院行下肢動脈造影＋動脈瘤隔絕術(shù)＋置管溶栓術(shù)。術(shù)中動脈瘤近端直徑約8 mm遠(yuǎn)端直徑7.5 mm植入Viabahn10～150 mm支架1枚，見圖2，圖3，將MPA導(dǎo)管置入腘動脈，持續(xù)給予溶栓治療，4 d后左下肢動脈造影可見原左脛前動脈遠(yuǎn)端血栓基本消融，術(shù)畢拔除置管，加壓包扎?；颊哂捎谌毖獣r間過長，左足大拇指缺血壞死發(fā)黑，一般情況可，術(shù)后第3天平穩(wěn)出院。本例為股淺動脈發(fā)育不全，坐骨動脈取代股淺動脈為下肢的主要供血血管，見圖4。

圖1 患者CT血管造影三維成像動脈瘤位置圖

圖2 患者術(shù)前血管造影動脈瘤內(nèi)血流情況

圖3 術(shù)后支架造影圖

圖4 股淺動脈與永存坐骨動脈CT對比圖

2 護(hù)理要點

2.1 疼痛

患者左下肢持續(xù)缺血導(dǎo)致疼痛，是入院最直接的問題，運用單維度評估表數(shù)字疼痛分級法（NRS）進(jìn)行疼痛評分：10分。下肢缺血性疼痛是由于下肢動脈供血不足及代謝產(chǎn)物刺激末梢神經(jīng)和局部肌肉而引起的不愉快的情感體驗，下肢缺血性疼痛嚴(yán)重影響患生活質(zhì)量[2]。

2.1.1 一般治療

指導(dǎo)患者戒煙，煙中含有的尼古丁可引起血管痙攣、動脈收縮、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血液粘稠度增加、血壓升高，吸煙可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加缺血和血栓發(fā)生的風(fēng)險，吸煙者比不吸煙者早8～10年患PAD[3]。

2.1.2 多模式陣痛治療

多模式陣痛是指綜合應(yīng)用不同疼痛治療方法、不同鎮(zhèn)痛藥物以及不同給藥途徑，從而提高鎮(zhèn)痛效果，并在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物尤其阿片類用量、減少相關(guān)不良反應(yīng)[4]。治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予口服氨酚羥考酮每6小時服用一次，疼痛緩解不明顯，0.9% Nacl溶液＋氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注，此外給予芬太尼透皮貼劑4.2 mg劑量外用，患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，給予持續(xù)動態(tài)評估患者疼痛變化，觀察記錄藥物的作用及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物依賴。

2.1.3 患肢觀察

嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度、皮膚的溫度、感覺、顏色、動脈搏動情況，通過對比雙側(cè)肢體評估患肢缺血程度，忌冷、熱敷，以免加重肢體缺血或由于下肢感覺遲鈍導(dǎo)致?lián)p傷。定時測量腫脹腿圍，避免患肢的勞累、碰傷，注意防寒保暖，穿松口棉襪或者加蓋棉被，保持患肢清潔干燥，給予定期消毒處理，保護(hù)周圍組織免受創(chuàng)傷，干性敷料覆蓋包扎結(jié)痂和壞疽腳趾周圍，避免皮膚損害。

2.1.4 心理輔導(dǎo)

患者入院后被告知可能存在肢體缺血壞死，截肢可能，壞死物質(zhì)吸收可能影響肝腎等重要臟器功能，給予人文關(guān)懷，介紹疾病及治療方案的制定，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。

2.2 動脈置管溶栓的護(hù)理

置管后持續(xù)給予尿激酶50萬 U＋0.9% Nacl溶液500 ml以4萬 U/h溶栓治療，患肢皮溫明顯升高，一般情況良好，4 d后給予左下肢動脈造影術(shù)。動脈置管溶栓導(dǎo)管和動脈鞘管均直接插在動脈內(nèi)，置管時間較長，需要采取嚴(yán)密觀察，保證患者安全和治療效果。

2.2.1 術(shù)后體位及觀察要點

患者術(shù)后取平臥位，患肢自然伸直，直至拔管術(shù)后24 h，期間可左右軸線翻身，避免壓瘡發(fā)生，將患肢平放并注意保暖。防止導(dǎo)管打折與阻塞。密切關(guān)注患肢肢端的血液循環(huán)，有無腫脹，定時檢查足趾的顏色、運動情況、溫度以及足部動脈的搏動情況，如有異常要及時給予處理。術(shù)后持續(xù)尿激酶溶栓治療，密切關(guān)注患者的凝血功能，觀察患者有無皮膚、皮下黏膜出血、牙齦出血及尿液顏色變化等現(xiàn)象。注意置管傷口局部是否滲血或血腫形成。關(guān)注體溫，患者置管時間長伴有足部潰瘍，嚴(yán)密監(jiān)測體溫及血象變化，該患者未見體溫升高及血象變化。

2.2.2 預(yù)防導(dǎo)管脫落

置管期間患者的翻身及活動可能造成置管牽拉脫出，造成嚴(yán)重后果。預(yù)防措施：⑴正確連接管路預(yù)防管路滑脫；⑵妥善固定置管；⑶床頭懸掛醒目標(biāo)識，提示患者及家屬；⑷密切觀察，加強巡回，班班交接；⑸加強預(yù)防導(dǎo)管脫落知識宣教，告知患者床上活動時避免管道牽拉。

2.3 并發(fā)癥的觀察

2.3.1 過度灌注綜合征

通過溶栓治療，閉塞遠(yuǎn)端血供改善，可能出現(xiàn)肢體腫脹、發(fā)熱、疼痛等再灌注現(xiàn)象，缺血再灌注嚴(yán)重者可能形成骨筋膜室綜合征。及時向患者做好解釋工作．持續(xù)觀察患肢的局部變化，出現(xiàn)張力過高、缺血加重、少尿、胸悶等情況時及時給予處理。本例患者置管期間未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.3.2 藍(lán)趾綜合征

Karmody AM等[5]首次將足趾末梢動脈微小栓塞所致的癥候群命名為藍(lán)趾綜合征，該病是指足趾的微小血管閉塞引起足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴劇痛等癥狀的綜合征。置管溶栓過程中，栓子內(nèi)注入大量溶栓藥物可能形成小血栓碎片，容易引起遠(yuǎn)端細(xì)小血管栓塞。加強對患肢溶栓后的觀察，尤其是肢體顏色、溫度、感覺、腫脹等情況，并將患者術(shù)前、術(shù)后情況進(jìn)行對比。

2.3.3 出血

由于置管部位為動脈且使用溶栓藥，易發(fā)生出血．可表現(xiàn)為穿刺點血腫、鞘管閥門出血、管道連接脫落出血、皮膚黏膜以及內(nèi)臟出血。嚴(yán)密觀察穿刺點及置管處有無出血癥狀，皮膚粘膜有無出血點，大小便顏色是否正常以及意識的觀察。重視患者主訴監(jiān)測血壓和脈搏，腹膜后隱匿出血是置管溶栓術(shù)后最危險的并發(fā)癥[6]，關(guān)注患者有無明顯腹部不適。

2.4 健康教育

基于健康教育的有效性及連續(xù)性，給予患者疾病知識宣教及注意事項指導(dǎo)，積極引導(dǎo)患者，加強患者依從性，提高治療效果，促進(jìn)疾病預(yù)后。

2.4.1 預(yù)防創(chuàng)傷及足部護(hù)理

患者左足大拇指由于長時間缺血發(fā)黑壞疽，沒有血液的傷口禁忌清創(chuàng)，干性壞疽時最好保持干燥，避免條件致病菌感染創(chuàng)面[7]，告知患者勿撓抓壞疽皮痂，待壞疽結(jié)痂后自行脫落。

2.4.2 規(guī)律服藥

入院予以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊改善側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)管等治療，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)按時服藥，繼續(xù)服用抗凝、抗血小板、活血、降脂、消腫等藥物，告知患者按時服藥的必要性，如有不適，隨時就診，應(yīng)按時用藥，定期復(fù)查；同時加強患者服藥跟蹤隨訪，提高藥物的依從性尤為重要，避免因停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。

2.4.3 飲食及活動

合理膳食，適當(dāng)運動，多飲水，進(jìn)食粗纖維易消化食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘發(fā)生，必要時可適當(dāng)使用通便藥物，避免因便秘所致腹內(nèi)壓增高，影響下肢血液回流；適量活動，如散步、慢跑，告知患者勿久坐，避免影響下肢血液循環(huán)；日常生活中，避免左側(cè)臀部負(fù)重，排除因外力壓迫而使支架受壓。

2.4.4 隨訪

通過隨訪關(guān)注患者預(yù)后，保證健康教育的連續(xù)性，患者出院后至今一般情況可，未見并發(fā)癥發(fā)生。再狹窄是支架植入術(shù)后常見并發(fā)癥，狹窄原因包括病變血管管徑、遺傳因素、殘余狹窄率、術(shù)后服藥、動脈炎、血栓形成、動脈硬化等[8]。在可控的因素中提高患者按時服藥的依從性，督導(dǎo)患者疾病自查，如出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、發(fā)涼等情況，應(yīng)立即入院檢查，加強跟蹤隨訪，提高支架遠(yuǎn)期通暢率。

3 討論

SPA發(fā)生率低，而發(fā)生動脈瘤合并下肢重癥肢體缺血比例較高。罕見病例臨床數(shù)據(jù)少，通過全面、整體、個體化治療過程回顧性分析，不斷積累經(jīng)驗，以提高患者生活質(zhì)量為目的，為患者提供安全有效的治療護(hù)理。患者入院后積極治療原發(fā)病，關(guān)注患者首優(yōu)問題。此外，左下肢缺血疼痛劇烈，給予患者強效鎮(zhèn)痛措施。再狹窄腔內(nèi)治療后，觀察置管溶栓的療效及下肢皮溫顏色足背動脈情況的變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。強調(diào)出院后健康教育的連續(xù)性，加強跟蹤隨訪。同時發(fā)生坐骨動脈瘤，主要問題在于遠(yuǎn)端肢體缺血合并血栓形成，為保證下肢血供，選擇覆膜支架腔內(nèi)治療及置管溶栓，坐骨動脈瘤位于臀大肌后方，植入支架位置特殊，給予仰臥位及左側(cè)臥位造影，不同體位支架內(nèi)血流量不同，對比可見左側(cè)臥位時可見支架受壓。

動脈瘤發(fā)生與發(fā)育不全的血管壁彈性有關(guān)之外，臀部的骶棘韌帶、梨狀肌、髖關(guān)節(jié)的反復(fù)壓迫也有潛在聯(lián)系[9]。Paraskevas G[10]等認(rèn)為動脈瘤的形成在臀部梨狀肌與股骨大轉(zhuǎn)子后部，該位置動脈瘤呈輕微的S形曲線?；谟来孀莿用}瘤位置的特殊性，避免支架受壓所致的支架狹窄或變形，告知患者出院后避免左側(cè)臀部受壓負(fù)重，盡量避免左側(cè)臥位以及屈髖臀部肌肉過伸等可能使支架壓迫的體位而影響支架內(nèi)血流，甚至引起支架再狹窄。此外有報道[11]稱在移植術(shù)后6個月出現(xiàn)支架斷裂。Sato H等[12]提出更長時間的隨訪期和患者良好的依從性以確保支架的通暢性及耐用年限。通過本例患者一年隨訪期觀察，支架內(nèi)血流良好，治療效果滿意。永存坐骨動脈瘤患者，選擇合適的支架，精準(zhǔn)植入外，提高服藥依從性，給予全面、延續(xù)性健康教育及跟蹤隨訪過程中告知避免患側(cè)臀部受壓，對于提高支架遠(yuǎn)期通暢性有積極作用。具體相關(guān)性及結(jié)論仍需大量臨床資料及循證依據(jù)。永存坐骨動脈瘤發(fā)生率低，證據(jù)不足，期待更多臨床資料。本例治療效果良好，希望能為類似病例提供參考依據(jù)。