魏啟明 鄭 翔 張 紅

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，廣州 510000

中心靜脈留置導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)是末期腎功能衰竭患者管理的常用方法[1]。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是中心靜脈置管的首選部位[2]，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致的血氣胸發(fā)生率低，文獻(xiàn)報道并不多見[3-4]。現(xiàn)報告2例因右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期透析管置管術(shù)造成的血氣胸病例。

1 臨床資料

病例1，女性，71歲，慢性腎臟病5期，右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期透析，導(dǎo)管功能不良1周。入院1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶滌綸套帶隧道的血液透管后透析血流量明顯下降。查體：頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，右肺語音震顫減弱，右下肺叩診濁音，右下肺未聞及呼吸音。于介入放射科手術(shù)室行“經(jīng)導(dǎo)管造影術(shù)＋長期血液透管調(diào)管術(shù)”，經(jīng)透析管造影示導(dǎo)管尖端明顯造影劑外溢，右肺壓縮。立即中止手術(shù)，急查胸部CT明確導(dǎo)管穿透上腔靜脈并沿心包邊緣下行，尖端位右側(cè)胸腔，右側(cè)大量胸腔積液。行右側(cè)胸腔引流術(shù)，引出暗紅色液體，6 d后病情穩(wěn)定，拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈血液透析管。拔管10 d后復(fù)查胸片示右側(cè)胸腔少量積液，右肺膨脹不全。見圖1。

圖1 病例1患者影像學(xué)資料

病例2，女性，79歲，慢性腎臟病5期，維持血液透析7月余?；颊?月前行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期透析管置管，近1周透析血流量明顯下降。查體：嗜睡狀，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），雙肺叩診音稍清，雙肺呼吸音尚清，雙肺低可聞及少量濕羅音。因?qū)Ч芄δ懿涣级纬和肝鰧?dǎo)管交換帶滌綸套帶隧道的血液透管，術(shù)后抽吸導(dǎo)管未見回血。急查胸部CT示右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔及心包少量積液，插管經(jīng)右側(cè)鎖骨下動脈前方入胸腔，尖端與T5椎體水平后胸壁下。予以拔除頸部血液透析管，穿刺點加壓包扎，改右股靜脈血液透析管置管。1月后復(fù)查胸片示右側(cè)少量氣胸吸收。見圖2。

圖2 病例2患者影像學(xué)資料

2 討論

充足的術(shù)前準(zhǔn)備可以有效減少CVC并發(fā)癥的發(fā)生[5]。術(shù)前了解患者既往病史，仔細(xì)評估患者心、肺、凝血等功能，選擇合適長度的導(dǎo)管以及對穿刺置管操作和循環(huán)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)的掌握都非常重要。頸內(nèi)靜脈的解剖變異也可能會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。擁有豐富的經(jīng)驗可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

影像學(xué)對于減少并發(fā)癥具有重要的意義。CVC導(dǎo)管的置入通常都是依據(jù)正常解剖定位，超聲引導(dǎo)下的CVC放置與僅依靠解剖定位插入技術(shù)相比，明顯降低了并發(fā)癥的風(fēng)險[8]，具有及時性和準(zhǔn)確性的特點。置管后的胸部X線平片對于評價置管位置起到基礎(chǔ)性的作用。計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）對于透析導(dǎo)管異位的診斷具有更佳的直觀性和精確性。容積再現(xiàn)技術(shù)及多平面重建等計算機(jī)后處理技術(shù)，可以清楚顯示導(dǎo)管的走行以及導(dǎo)管與血管的解剖位置關(guān)系、判斷有無周圍組織的損傷。數(shù)字剪影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是重要檢查及治療手段，可在DSA引導(dǎo)下行導(dǎo)管置換手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管造影可以明確導(dǎo)管內(nèi)血栓、靜脈狹窄，直觀顯示導(dǎo)管的錯位、扭結(jié)和折斷。靜脈造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)大部分異常的中央靜脈而減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。影像學(xué)對于CVC的價值主要體現(xiàn)在：超聲具有協(xié)助操作、評價手術(shù)的作用，是CVC操作首選檢查手段；X線平片是CVC操作后常規(guī)檢查；當(dāng)懷疑導(dǎo)管尖端異位時，首選CT檢查更加精確；DSA具有集診斷與治療于一體的特點，對于提高CVC的成功率、減少并發(fā)癥以及并發(fā)癥的處理至關(guān)重要。