崔德生 張紅艷

昌樂中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 262400

在醫(yī)學(xué)臨床上對(duì)于輸血、輸液以及靜脈營養(yǎng)等治療多數(shù)采用了血管導(dǎo)管的方式，這是臨床上常用又有效的一種方法[1]。尤其是針對(duì)重癥患者，采取血管導(dǎo)管的方式進(jìn)行治療是非常重要的一種方法，有著重大的意義，但有患者存在血液感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者一旦感染情況比較嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者直接死亡，所以進(jìn)行有效的監(jiān)控和預(yù)防治療重癥監(jiān)護(hù)病房患者的血管導(dǎo)管感染情況的發(fā)生是非常重要的。對(duì)入住的重癥監(jiān)護(hù)病房患者采取的目標(biāo)監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為目前重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理的重要手段之一。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是指對(duì)高危人群以及高發(fā)感染部位等進(jìn)行的醫(yī)院感染及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，例如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生嬰兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等，該檢測(cè)在綜合監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，對(duì)高危人群、重點(diǎn)科室等相關(guān)因素進(jìn)行高目的性地監(jiān)控[4]。本次研究的目的是分析重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和抗菌治療在實(shí)踐中的應(yīng)用，更好地為臨床研究提供參考依據(jù)。本次研究選取了2014年3月至2016年12月在本院接受治療的248例重癥監(jiān)護(hù)病房患者研究分析其血管導(dǎo)管相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和抗菌治療在實(shí)踐中的應(yīng)用，取得了比較滿意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取了2014年3月至2016年12月期間在本院接受治療的248例患者作為研究對(duì)象，年齡30～70歲，患者都實(shí)施血管導(dǎo)管操作，對(duì)其相關(guān)感染監(jiān)測(cè)記錄。分析其感染的致病菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及抗菌療效。

1.2 研究方法

采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法，醫(yī)護(hù)人員定期監(jiān)測(cè)患者的病情并做記錄，包括住院患者數(shù)、新住進(jìn)患者數(shù)、使用呼吸機(jī)患者數(shù)、中心靜脈插管患者數(shù)、導(dǎo)尿管插管患者數(shù)；由醫(yī)護(hù)人員在每周固定的時(shí)間內(nèi)對(duì)置管患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)的評(píng)定；在由醫(yī)院內(nèi)感染專職醫(yī)生每日對(duì)監(jiān)測(cè)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行病歷及床旁調(diào)查，并進(jìn)行登記，由醫(yī)院內(nèi)感染專職人員追溯轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房患者48 h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染情況，再由專業(yè)人員對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理，將處理后的結(jié)果做出反饋[5]。

1.3 病原菌監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)人員要在每天清晨對(duì)患者進(jìn)行空腹抽取靜脈血，然后經(jīng)過病原菌分培養(yǎng)后，進(jìn)行病原菌鑒定[6]。

1.4 藥物敏感性測(cè)試

培養(yǎng)基選擇M-H瓊脂，通過紙片擴(kuò)散法對(duì)病原菌的藥物敏感性進(jìn)行檢測(cè)[7]。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照原國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》以及參照《肺炎診斷》（WS-2012）進(jìn)行呼吸性相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染的診斷[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析采用的是社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)SPSS 18.0軟件包，對(duì)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)采用用百分比表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染情況

根據(jù)調(diào)查得知，在248例重癥監(jiān)護(hù)病房患者中，一共發(fā)生醫(yī)院感染的有45例、51例次醫(yī)院感染發(fā)病率為18.15%，例次發(fā)病率為20.56%，患者日感染發(fā)病率16.89‰。

2.2 導(dǎo)管留置使用情況

根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析可知，重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)、中心靜脈、導(dǎo)尿管平均留置使用率分別是52.92%、65.51%和75.91%，與2014年相比，2015年的導(dǎo)管留置率有所下降，與2015年相比，2016年的導(dǎo)管留置率有所上升，見表1。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染情況

根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析可知，住院患者中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)病率分別是8.82%、3.64%和2.22%，相關(guān)導(dǎo)管感染程下降趨勢(shì)。具體見表2。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管留置使用情況

表2 重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)感染情況

2.4 感染患者的病原分布

根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析可知，在發(fā)生感染的45例患者中，一共檢測(cè)出55株病原菌。其中革蘭陰性菌占到了總病原菌的69.09%。見表3。

表3 感染病原菌分布以及構(gòu)成比

2.5 病原菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率

根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析可知，檢查出革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星和氨芐西林的耐藥率高；而對(duì)于革蘭陽性菌檢查出其對(duì)左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率高，具體見表4，表5。

2.6 抗菌治療的療效

醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，治療后的結(jié)果顯示所有感染的患者都得到了有效的控制，抗菌治療的有效率達(dá)到了100.00%。

3 結(jié)論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者的病情嚴(yán)重且情況復(fù)雜，對(duì)患者采取各種侵入性的診斷和治療是當(dāng)前救治過程中的主要方法，醫(yī)學(xué)上使用最廣泛的方法之一就是血管導(dǎo)管，可以輸血、輸營養(yǎng)，如果醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療的過程中沒有做好無菌方面的處理會(huì)導(dǎo)致感染，近些年來這種感染率正大幅度增加[9]。無法正常進(jìn)食的患者，營養(yǎng)差，免疫力低，如果被感染，就會(huì)直接威脅到患者的生命健康，很有可能導(dǎo)致其死亡，所以醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格的把控好衛(wèi)生安全是非常重要的，避免治療過程中因無菌措施處理不當(dāng)而引起的機(jī)體感染。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前重癥監(jiān)護(hù)病房患者采取血管導(dǎo)管治療方法引起的相關(guān)感染率大約是20.00%，而在本次的研究結(jié)果中顯示患有感染率為18.15%，與報(bào)道統(tǒng)計(jì)結(jié)果非常接近。在248例重癥監(jiān)護(hù)病房患者中，一共發(fā)生醫(yī)院感染45例，發(fā)生率為18.15%，例次發(fā)病率為20.56%。重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)、中心靜脈、導(dǎo)尿管平均留置使用率分別是52.92%、65.51%和75.91%，與2014年相比，2015年的導(dǎo)管留置率有所下降，與2015年相比，2016年的導(dǎo)管留置率有所上升。住院患者中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)病率分別是8.82%、3.64%和2.22%，相關(guān)導(dǎo)管感染程下降趨勢(shì)。在目標(biāo)性檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)尿路感染常發(fā)生在留置導(dǎo)管的后半周以及以后，由于重癥監(jiān)護(hù)室的患者大多數(shù)已經(jīng)失去了生活自理的能力，需要留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管的時(shí)間越長，發(fā)生尿路感染的可能性就越大，長期廣譜應(yīng)用抗菌藥物，也是引起尿路感染的因素之一，許多流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，手是傳播醫(yī)院感染的源頭，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔，插管時(shí)避免因損傷尿道粘膜而引起尿路感染，保護(hù)好粘膜屏障，是預(yù)防尿路感染的重中之重[10]；中心靜脈導(dǎo)管感染，是由于重癥患者長期反復(fù)利用外周靜脈、使用有刺激性的藥物以及營養(yǎng)制劑等導(dǎo)致外周靜脈的損傷，中心靜脈留置導(dǎo)管是臨床上常見常采用的一種治療手段，但是重癥監(jiān)護(hù)室患者由于有著不同程度的退行性改變、臟器功能減退、細(xì)胞以及液體免疫功能下降，因此血液感染也常有發(fā)生，對(duì)留置導(dǎo)管的患者要加強(qiáng)規(guī)范的無菌操作及護(hù)理，是減少留置導(dǎo)管感染發(fā)病率增高的重點(diǎn)；占比例最高的是呼吸機(jī)導(dǎo)管感染，引起呼吸道感染的因素有很多，例如氣管插管或是氣管切開、吸痰等侵入性操作沒有嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；霧化吸入裝置、呼吸機(jī)、氧氣濕化瓶以及管道等呼吸治療裝置消毒不徹底或是被污染；呼吸道分泌物堆積以及誤吸引發(fā)感染；患者免疫力下降；抗菌藥物的不規(guī)范使用導(dǎo)致耐藥等等各種因素都可以使呼吸道感染增加，對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的預(yù)防措施中建議使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，嚴(yán)格掌握插管指征，對(duì)使用呼吸機(jī)患者每日評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少插管次數(shù)，在患者病情允許的情況下抬高床頭30°，使用0.1%氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理（4次/d），減少病原菌的定植，每天使用無菌生理鹽水更換濕化液，及時(shí)清除呼吸機(jī)冷凝水；呼吸機(jī)管路由消毒供應(yīng)中心集中處理消毒，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換；使用密閉式吸痰法，盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，以減少菌群移位。此次研究結(jié)果中還顯示出在感染的45例患者中，一共檢測(cè)出55株病原菌。其中革蘭陰性菌就有38株，占到了總病原菌的69.09%。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后，其中革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星和氨芐西林的耐藥率比較高；革蘭陽性菌對(duì)左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率較高。再對(duì)患者根據(jù)具體情況采取有針對(duì)性的抗菌用藥后，感染的患者得到了有效的控制。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表5 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施血管導(dǎo)管操作時(shí)，一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌的原則，確保醫(yī)療和患者的安全，要根據(jù)每位患者對(duì)藥物敏感性的具體情況，進(jìn)行有針對(duì)性的用藥，進(jìn)行有效的監(jiān)控和預(yù)防治療重癥監(jiān)護(hù)病房患者的血管導(dǎo)管感染情況的發(fā)生，可以提高臨床療效。