孫 萍 包秀芳

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000

失血過(guò)量為引發(fā)孕婦產(chǎn)后死亡的主要原因之一，孕婦在失血量達(dá)1000 ml時(shí)，會(huì)有血壓下降表現(xiàn)，出現(xiàn)低血容量或休克狀態(tài)，故需緊急止血以挽救生命[1]。臨床上以往多采用子宮切除術(shù)和藥物止血方式[2]，前者創(chuàng)傷較大，對(duì)于患者的身體健康和心理健康都會(huì)產(chǎn)生很大的影響，切除子宮的患者同時(shí)徹底失去了生育能力，對(duì)于沒有子女的女性便是一生的遺憾。而藥物治療，止血效果欠佳者仍然要采取切除子宮以挽救生命的治療方式。隨著介入技術(shù)研究的深入，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)漸用于治療產(chǎn)后大出血、癥狀性子宮肌瘤、子宮腺肌癥、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠、宮頸妊娠等婦科疾病，并取得了顯著的成效[3-7]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)屬于血管介入性治療方法，方法是于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，插入導(dǎo)管，在X射線造影下定位進(jìn)入兩側(cè)子宮動(dòng)脈，注入栓塞劑，完全栓塞子宮動(dòng)脈來(lái)達(dá)到止血的目的。因其創(chuàng)傷小、操作方法簡(jiǎn)單、療效高等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被臨床所推廣，本次研究選取相關(guān)病例，就子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用特點(diǎn)展開探討，現(xiàn)回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取產(chǎn)后出血患者80例進(jìn)行回顧性分析，年齡20～36歲，平均（25.4±4.9）歲，初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。陰道分娩53例，剖宮產(chǎn)27例。出血時(shí)間為產(chǎn)后2 h～70 d。主要原因：胎盤植入患者10例，子宮收縮乏力患者60例，子宮切口愈合不良患者10例。按治療方法不同分為觀察組（接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者）和對(duì)照組（接受子宮動(dòng)脈切除術(shù)的患者）各40例。觀察組年齡20～35歲，平均年齡（24.8±3.1）歲，初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，陰道分娩29例，剖宮產(chǎn)11例。出血時(shí)間為產(chǎn)后2 h～70 d。主要原因：胎盤植入患者5例，子宮收縮乏力患者31例，子宮切口愈合不良患者4例。對(duì)照組年齡20～36歲，平均年齡（26.0±3.8）歲，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，陰道分娩24例，剖宮產(chǎn)16例。出血時(shí)間為產(chǎn)后2 h～70 d。主要原因：胎盤植入患者5例，子宮收縮乏力患者31例，子宮切口愈合不良患者4例。2組間基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：本組患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈切除術(shù)，協(xié)助患者平臥，評(píng)估病情，行子宮次全切或子宮全切術(shù)。觀察組：本組患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)前對(duì)孕婦生命體征進(jìn)行觀察，評(píng)估出血狀況，出血較多者，先行輸血操作。協(xié)助孕婦對(duì)合適的體位進(jìn)行選取，局部麻醉，先完成子宮動(dòng)脈造影操作，查找引發(fā)出血的部位，導(dǎo)管伸入出血部位，經(jīng)導(dǎo)管取明膠海綿顆粒完成動(dòng)脈栓塞操作，出血停止后，導(dǎo)管拔出，包扎穿刺部位。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗凝和抗感染藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（包括術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、消毒的時(shí)間）；⑵術(shù)中時(shí)間；⑶術(shù)中出血量；⑷術(shù)后住院期間的療效評(píng)定，顯效：立即止血，傷口無(wú)疼痛和感染，產(chǎn)婦狀況良好；有效：無(wú)再出血情況，傷口緩慢恢復(fù)，產(chǎn)婦精神狀況良好；無(wú)效：出血量增加，有傷口感染、發(fā)熱癥狀，情緒有不穩(wěn)定?？傆行剩剑@效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中涉及數(shù)據(jù)在SPSS 13.0中輸入，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后住院期間療效對(duì)比

觀察組選取的產(chǎn)后出血患者臨床總有效率為97.5%（39/40），明顯高于對(duì)照組患者的臨床總有效率70%（28/40），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.114，P＜0.05）。觀察組患者無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐患者2例，術(shù)后低燒發(fā)熱1例（體溫37.7℃），臀部疼痛21例、子宮疼痛29例，所有并發(fā)癥均自行消失；對(duì)照組患者無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，術(shù)后有5例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，經(jīng)檢查有感染跡象，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。臨床總有效率對(duì)比見表2。

2.2 2組術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（17.93±4.34）min，手術(shù)時(shí)間（31.57±5.81）min，術(shù)中出血量為（2789±528）ml。對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（33.57±5.82）min，手術(shù)時(shí)間（47.96±7.25）min，術(shù)中出血量為（3042±653）ml。觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組的術(shù)中出血量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果詳見表3。

表2 2組止血效果對(duì)比〔n（%）〕

表3 2組術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

表3 2組術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

組別 術(shù)前準(zhǔn)備/min 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml觀察組（n＝40） 17.93±4.34 31.57±5.81 2789±528對(duì)照組（n＝40） 33.57±5.82 47.96±7.25 3042±653 t值 13.625 11.157 1.905 P值 0.000 0.000 0.060

3 討論

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，女性地位的提高，大齡產(chǎn)婦的比率明顯升高，產(chǎn)后并發(fā)癥也隨之呈增多的趨勢(shì)，這無(wú)疑對(duì)孕婦的生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，而產(chǎn)后出血為其較嚴(yán)重的一種類型[8]。血液遍及全身，除了維持各個(gè)器官組織，還要保持機(jī)體和外界聯(lián)系，若失血過(guò)多，可嚴(yán)重影響健康，甚至危及生命。產(chǎn)后大出血為我國(guó)引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，故防范產(chǎn)后出血為臨床工作的重點(diǎn)，也是降低孕產(chǎn)婦死亡率的主要途徑。引發(fā)產(chǎn)后出血的原因主要有軟產(chǎn)道異常、子宮收縮乏力、凝血功能異常、胎盤因素等[9-12]。患者一旦產(chǎn)后出血，可引發(fā)失血性休克，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、休克較重的患者，即使獲救，也可能引發(fā)垂體前葉功能繼發(fā)性減退后遺癥，故需積極制定緊急止血方案。

針對(duì)保守治療效果不佳的難治性產(chǎn)后出血，臨床通常采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和全或次全子宮切除術(shù)，前者成功率低，操作難度大，后者極易對(duì)年輕患者身心構(gòu)成極大創(chuàng)傷，治療依從率較低。在1904年即有研究用石蠟油實(shí)施血管栓塞，Rosch在1972年用自體血凝塊對(duì)胃十二指腸栓塞治療急性胃出血成功，Brown在1979年報(bào)道產(chǎn)后出血采用經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療[13]。本次選取的觀察組患者，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功率為97.5%，因子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管介入行插入性操作，血管造影（DSA）對(duì)腹主動(dòng)脈分叉造影，可對(duì)出血部位明確顯示，并可對(duì)此部位自何側(cè)子宮動(dòng)脈血供來(lái)源進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，首先在主要血供側(cè)分布的子宮動(dòng)脈插入，應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞，再栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，可使產(chǎn)后出血量減少，爭(zhēng)取可成功搶救的時(shí)間。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)兩種術(shù)式，其中髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)操作時(shí)間短，較容易，但術(shù)后有較高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在技術(shù)方面有較高要求，可明顯減少并發(fā)癥，只要醫(yī)師操作技術(shù)嫻熟，不會(huì)明顯增加栓塞時(shí)間，本次選取的觀察組病例，均應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

取明膠海綿顆?；煊性煊皠┘翱股氐南♂尯隣钗镒魉ㄈ麆ㄈ麖哪┒碎_始，至主干，對(duì)整個(gè)動(dòng)脈管腔閉鎖，可使子宮血管的血流量及動(dòng)脈壓有效降低，促使創(chuàng)面得到較好修復(fù)，且明膠海綿在特性上屬可吸收性栓塞劑，血管被栓塞后可復(fù)通，避免了對(duì)子宮和卵巢功能造成的影響[14]。因子宮血液為單側(cè)性供應(yīng)，宮體中豐富的交通支在平時(shí)多關(guān)閉，僅在對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈不能發(fā)揮供血作用時(shí)，交通支才可瞬時(shí)開放。故僅對(duì)一側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，可引發(fā)手術(shù)失敗，臨床通常對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈實(shí)施栓塞操作。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并發(fā)癥較少，以發(fā)熱、臀部疼痛、子宮疼痛常見，均可自行緩解，無(wú)需特殊處理，若疼痛較難耐受，可服用吲哚美辛。產(chǎn)后出血患者抵抗力差，較虛弱，病菌易入侵，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期出血的病例，因反復(fù)陰道出血，未能較好控制局部組織血管感染灶，故局部組織需在較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)應(yīng)用高濃度廣譜抗生素。相較傳統(tǒng)手術(shù)，應(yīng)用雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，爭(zhēng)取搶救的時(shí)間，進(jìn)而提高臨床救治成功率。結(jié)合本次研究結(jié)果，觀察組選取的產(chǎn)后出血患者臨床總有效率為97.5%，明顯高于對(duì)照組患者的臨床總有效率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量并不比對(duì)照組多，術(shù)后并發(fā)癥也沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，種種結(jié)果提示，產(chǎn)后出血采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，保全了患者的子宮的同時(shí)，更具有效性和安全性。

綜上，產(chǎn)后出血采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，止血快，操作簡(jiǎn)單，可保留子宮，可將傳統(tǒng)的手術(shù)方式替代，臨床價(jià)值較為顯著。