姚 瑋 劉曉燕 張振山 陳 青 高印生 王慶海 郭 華 郭 麗 馮娜娜

滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院介入血管外科，河北 滄州 061001

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease, LEASO）的腔內治療是目前下肢動脈硬化閉塞癥治療的主要手段之一。有報道在股淺動脈支架術后的患者中，術后支架通暢率1、3和5年初次通暢率為72.2%、51.8%和47.6%[1]，影響治療效果及預后，其涉及內皮損傷、凝血機制激活，釋放多種炎癥介質、細胞因子、生長因子等機制。研究表明纈沙坦具有抑制內皮生長及血管平滑肌增殖等防止再狹窄的作用[2]，本研究旨在探討纈沙坦對下肢動脈硬化閉塞癥股淺動脈段介入術后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院自2014年1月至2016年12月住院接受股淺動脈支架植入術的98例LEASO連續(xù)住院患者的臨床資料。入選標準：⑴符合下肢動脈硬化閉塞癥的診斷[3]；⑵Fontaine分期為II-IV期：間歇跛行，靜息痛及組織潰瘍、壞疽；⑶股淺動脈支架植入術，且術中造影血管再通，無殘余狹窄。排除標準：⑴急性下肢缺血；⑵既往下肢動脈曾行支架置入術或人造血管旁路移植術或無法耐受介入治療；⑶排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他缺血性疾??；⑷病變（狹窄＞50%或閉塞）累及髂動脈、腘動脈中遠段及小腿部血管患者；⑸既往及現在服用血管緊張素轉換酶受體抑制劑（angiotensin receptor blocker, ARB）類藥品患者。經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組49例，對照組采用抗血小板及抗凝等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上使用纈沙坦。觀察組患者男性37例，女性12例，年齡45～71歲，平均年齡（53.1±6.2）歲，臨床Fontaine分期：III34例，IV期15例。對照組患者男性36例，女性13例，年齡41～68歲，平均年齡（55.1±8.3）歲，臨床Fontaine分期：III37例，IV期12例。2組患者年齡、性別及Fontaine分期、基礎疾病等一般資料比較差異未見統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法

對照組采用常規(guī)抗凝、抗血小板及基礎疾病治療。觀察組服用纈沙坦膠囊40 mg，每晚1次；對照組不服用ARB類或血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitor, ACEI）類藥物。2組患者治療周期均為6個月。

1.2.2 介入治療方法

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術穿刺患肢對側股動脈，靜脈注射肝素3000 U。入徑選患肢對側股動脈，如導絲不能通過病變，則聯(lián)合經患肢病變遠端股動脈途徑逆行介入。先行診斷性造影，以決定手術方案。經造影導管送超滑導絲頭端至股動脈內，交換為6 F血管鞘，并送至病變近段。隨后送超滑導絲或V18導絲〔直徑0.018 in（1 in＝0.0254 m），長度為300 cm〕通過病變部位，沿導絲送入球囊，對病變部位行球囊擴張成形術。而后植入支架。選用鎳鈦合金自膨支架，兩端跨越病變段1～2 cm放置。支架置入后如膨脹不全，應用≥參考血管直徑10%的非順應性球囊進行高壓后擴張，直至支架充分張開。支架植入術的技術成功標準：術后殘余狹窄＜10%，且無明顯夾層及與手術有關的嚴重并發(fā)癥。

1.3 ABI檢測

ABI測量統(tǒng)一使用8 MHz多普勒血流探頭，血壓計袖帶氣囊寬10 cm、長40 cm。采用標準仰臥位測量雙側上臂和踝部（脛后動脈或足背動脈）的收縮壓，分別使用上臂和踝部的收縮壓最高值：ABI為脛后動脈或足背動脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比。

1.4 結果評定

1.4.1 再狹窄評價標準

為主要癥狀復發(fā)，血管造影檢查或是CT血管造影術（CTA）發(fā)現治療部位血管出現＞50%的狹窄或閉塞，在支架邊緣外5 mm之內有新的增生性病變也考慮為支架相關的再狹窄。

1.4.2 臨床療效判定標準[4]

依據1995年10月中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的臨床療效判定標準進行評定。治愈：下肢臨床癥狀基本消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改善，步行速度100～120 步/min，能持續(xù)步行約1000 m。顯效：臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善，步行速度100～120 步/min，能持續(xù)步行約500 m。有效：臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善，步行速度100～120 步/min，能持續(xù)步行約300 m。無效：治療后癥狀和體征無改善或病情繼續(xù)發(fā)展，乃至截肢?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）/樣本數×100%

1.4.3 hs-CRP血漿檢測

患者分別于術前及術后6個月清晨空腹抽血10 ml，3000r/min，10min后取得血清，分管置于-70℃冰箱中，采用全自動生化分析儀進行血清hs-CRP檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理分析，計量資料采用（±s）表示，同組治療前后比較采用t檢驗，計數資料之間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有效率比較

觀察組總效率為97.9%，對照組總有效率為83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。2組患者隨訪平均6個月。對照組1例在入組后4個月因急性腦出血死亡。

2.2 血漿hs-CRP比較和ABI比較

2組hs-CRP均降低，觀察組較對照組降低明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；2組ABI均有不同程度增高，觀察組增高明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 2組患者臨床療效比較〔n（%）〕

表2 2組患者hs-CRP、ABI比較（±s）

表2 2組患者hs-CRP、ABI比較（±s）

術前 術后6個月 t值 P值觀察組（n＝49） hs-CRP/（mg·L-1）9.50±1.29 3.13±0.40-10.330 0.000 8.25±0.96 7.20±0.68對照組（n＝49）觀察組（n＝49） ABI 0.59±0.10 0.94±0.06 6.670 0.001對照組（n＝49） 0.55±0.08 0.64±0.06

2.3 再狹窄比較

術后6個月，觀察組患者再狹窄率為5例，占10.2%，對照組再狹窄率14例，占29.2%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.53，P＝0.019）。

3 討論

LEASO發(fā)病逐年升高，中國60歲以上老年人LEASO患病率可達15.91%。ESC指南則認為股動脈中等長度病變支架置入應為首選[5]。下肢動脈經皮動脈成形術1年通暢率為45.1%[6]。自膨式支架置入術后1年通暢率為87.3%，6個月再狹窄率為21.9%[7]。

支架植入術可以防止血管彈性回縮和血管重塑所引起的再狹窄發(fā)生，但是卻不可避免造成血管內皮的損傷，引起了血管損傷及排斥反應，從而啟動了血管壁的急性和慢性炎癥反應、細胞因子及生長因子的釋放，通過多信號途經激活平滑肌細胞的移行和增生導致再狹窄。其中炎癥因子在再狹窄過程中起到重要的作用，加速再狹窄進程。有研究表明，hs-CRP增高與動脈粥樣硬化斑塊破裂及支架植入后內膜增生相關[8]，血管緊張素II受體阻滯劑可抑制炎癥因子而減少支架內再狹窄[9]。長期服用纈沙坦明顯降低高血壓患者血清hs-CRP[10]，減少冠脈支架再狹窄率及再次介入手術率[11]。本研究中，患者服用纈沙坦6個月，血清hs-CRP水平明顯下降，說明纈沙坦可通過抑制炎癥因子防止再狹窄。

大劑量纈沙坦應用于冠心病支架術后可促進血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）下降和單核細胞過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）[12]水平升高，抑制介入術后炎癥反應，抑制內膜增生[13]；纈沙坦有效抑制大鼠血管緊張素II（AngⅡ）誘導的血管平滑?。╒SMCs）增殖，其機制與調節(jié)線粒體融合素基因-2（mitofusin-2, Mfn2）表達、抑制Ras-Raf-ERK/MAPK信號通路有關[14]；也可使血管中的肝細胞生長因子升高，來改善心肌和血管重塑[12]。纈沙坦可通過多種機制防止支架內再狹窄。研究表明，纈沙坦洗脫支架可抑制新生內膜增生后支架通過減少膠原蛋白沉積和平滑肌細胞增殖，可有效預防支架內再狹窄[15]。但纈沙坦在下肢動脈硬化閉塞癥患者支架術后的研究未見報道，是否與冠脈內支架及頸動脈支架再狹窄效果相同，本研究下肢動脈硬化閉塞癥的患者經纈沙坦治療后再狹窄率降低，踝肱指數升高，改善臨床療效。

綜上所述，纈沙坦可通過不同的途徑減少急慢性炎癥，改善血管重塑，防止介入術后再狹窄的發(fā)生。本實驗將纈沙坦應用于防止下肢動脈硬化閉塞癥的患者支架術后再狹窄，纈沙坦防止再狹窄的途徑是多方面的，抑制炎癥反應只是其中之一，纈沙坦在防止下肢動脈硬化閉塞癥患者支架內再狹窄的多種機制尚需進一步研究。