楊鵬云 黨永康 楊 柳 姜學(xué)超

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010110

2 赤峰市醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 赤峰市 024000

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism, PE）統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。在我國(guó)DVT與PE的發(fā)病率明顯低于西方國(guó)家，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，腫瘤患者中DVT的發(fā)病率僅為2.8%，而歐洲的數(shù)據(jù)則為40%～50%，我國(guó)中風(fēng)患者DVT的發(fā)病率為6.7%，而加拿大報(bào)道中風(fēng)患者中DVT的而發(fā)病率為28%[1]，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因由于國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致調(diào)查存在局限性。蔡柏薔等對(duì)肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷從1950年至2000年分為四個(gè)時(shí)期進(jìn)行闡述，1950年至1982年間，PE病因的主要構(gòu)成為心臟病，占比40%，DVT占比僅為13%；1983年至1990年，DVT成為PE病因的主要構(gòu)成，占比52%，而心臟病在此期后的病因構(gòu)成比上均有所下降；1991年至1997年DVT有所增加占比65%；直到1998年至2000年第四時(shí)期，DVT均為PE病因的主要構(gòu)成，同時(shí)以外傷、手術(shù)、腎臟疾病、結(jié)締組織病因素等引發(fā)PE的構(gòu)成比也有所增加[2]。據(jù)報(bào)道中顯示近些年P(guān)E的發(fā)病有所增加，但仍未達(dá)到西方國(guó)家的發(fā)病水平，隨著不同時(shí)期的發(fā)展，目前DVT已經(jīng)成為PE發(fā)生的主要基礎(chǔ)病因，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者認(rèn)為PE和DVT是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)[3]，但是兩者在危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)上是否存在著差異仍有待于研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2010年1月至2016年12月赤峰市醫(yī)院住院患者中通過(guò)臨床查體與輔助檢查確診VTE患者2268例，占同期住院患者總數(shù)的0.60%（2268/378 018）。DVT患者1443例，占同期住院患者總數(shù)的0.38%（1443/378 018），PE患者825例，占同期住院患者總數(shù)的0.22%（825/378 018）。分別選取同期住院診斷為DVT與PE的患者并排除其他干擾因素進(jìn)行匹配，病例選取原則：⑴通過(guò)下肢彩色超聲多普勒(CDFI)、下肢靜脈造影（CV）、下肢CT靜脈造影（CTV）、單純多普勒血管檢查中的任意一項(xiàng)確診的DVT患者；通過(guò)肺動(dòng)脈血管造影（CTPA）、肺動(dòng)脈造影(PAA)、磁共振血管造影（MRV）中的肺部平掃CT（PCT）、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）或超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓，其中一項(xiàng)確診的PE患者；⑵病歷記錄完整，內(nèi)容詳細(xì)。⑶對(duì)照組選擇同醫(yī)院，同一住院時(shí)間，相同年齡及性別構(gòu)成，排除與實(shí)驗(yàn)組相同或相似疾病及干擾因素進(jìn)行匹配，本研究對(duì)照組病例有限故采用成組匹配。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有資料均為計(jì)數(shù)資料，采用構(gòu)成比表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸模型，采用似然比前進(jìn)法進(jìn)行分析，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT與PE的性別分布特點(diǎn)

本院2010年至2016年住院患者中DVT與PE的性別分布對(duì)比，PE患者中男性370例，女性455例，男∶女＝0.81∶1。DVT患者中男性724例，女性719例，男∶女＝1.01∶1。分組的性別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.96，P＜0.05）。

2.2 DVT與PE的年齡構(gòu)成對(duì)比

DVT與PE的發(fā)病人數(shù)的分布呈現(xiàn)正態(tài)分布規(guī)律。統(tǒng)計(jì)分析顯示，DVT與PE比較，兩者在10～29歲、70～89歲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 DVT與PE不同年齡段差異性分析

表2 DVT與PE的危險(xiǎn)因素

2.3 DVT與PE的危險(xiǎn)因素分析

DVT組與對(duì)照組危險(xiǎn)因素的比較、PE組與對(duì)照組危險(xiǎn)因素的比較見表2。將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量共10個(gè)引入Logistic回歸模型，采用似然比前進(jìn)法篩選變量，α＝0.10，其中手術(shù)（OR＝1.29，95%CI＝0.82-12.56，P＜0.05）、骨折（OR＝1.55，95%CI＝0.24-6.21，P＜0.05）、心臟?。∣R＝9.15，95%CI＝6.27-30.17，P＜0.05）、惡性腫瘤（OR＝8.57，95%CI＝5.50-16.29，P＜ 0.05）、 臥 床（OR＝1.03，95%CI＝0.33-3.60，P＜0.05）均為DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。同樣方法對(duì)PE進(jìn)行分析心臟?。∣R＝9.23，95%CI＝ 4.56-16.33，P＜0.05）、 惡 性 腫 瘤（OR＝6.39，95%CI＝4.83-12.61，P＜0.05）、下肢靜脈血栓（OR＝5.52，95%CI＝3.25-16.20，P＜0.05）、感染（OR＝2.33，95%CI＝1.57-5.69，P＜0.05）、呼吸系統(tǒng)疾?。∣R＝1.71，95%CI＝0.39-6.57，P＜0.05）、手 術(shù)（OR＝1.25，95%CI＝ 0.82-10.27，P＜ 0.05）、臥床（OR＝1.00，95%CI＝0.32-4.50，P＜0.05）均為PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表4 PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素表

3 討論

在美國(guó)，術(shù)后DVT的發(fā)病率可達(dá)45%～70%，其中3%可引起致命的PE，且PE在西方國(guó)家的發(fā)病率可達(dá)30%～50%。但研究者表明因此無(wú)論在西方國(guó)家還是我國(guó)DVT與PE發(fā)病率的報(bào)道的數(shù)據(jù)明顯低于實(shí)際發(fā)病率。在近期研究中，有學(xué)者對(duì)意大利11家醫(yī)院PE患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PE的患病率為17.3%[4]。

本院自2010年開始DVT與PE的患者數(shù)在同期住院患者所占比例中呈逐年上升的趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的檢索，從1998年至2000年國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表有關(guān)VTE的文章不足200篇，而到目前2017年國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的有關(guān)VTE的文章已達(dá)2萬(wàn)余篇，因此，隨著醫(yī)生對(duì)DVT與PE認(rèn)知水平的提高以及檢測(cè)技術(shù)上的完善使得該疾病的發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升。但是，根據(jù)報(bào)道[5]近幾年我國(guó)的發(fā)病率仍明顯低于西方國(guó)家，而且在病因和臨床特征上也略有不同，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能由于我國(guó)一直欠缺大規(guī)模的人群調(diào)查研究，因此，我國(guó)醫(yī)生對(duì)DVT與PE臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素的認(rèn)知度的提高以及本院院內(nèi)VTE的診斷策略的普及與完善仍是當(dāng)前的重點(diǎn)。同時(shí)對(duì)于我國(guó)國(guó)民對(duì)于深靜脈血栓的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)以及肺栓塞的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)也需要醫(yī)生的宣教、媒體的宣傳。

3.1 DVT與PE的性別特點(diǎn)

在所查閱的文獻(xiàn)中未見DVT與PE患者在性別上的差異比較，在本研究中，DVT與PE比例的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在對(duì)國(guó)外學(xué)者Bauersachs RM等的研究中表明在對(duì)DVT進(jìn)行診斷中，女性患病人數(shù)比男性多。然而，在確診的DVT患者中男性的患病率高于女性，這可能與男女雙方在DVT上的得分同樣受到歧視有關(guān)。因此男性的DVT患病率更高，而血栓性事件則更為嚴(yán)重[6]。

3.2 DVT與PE的年齡特點(diǎn)

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)及國(guó)外文獻(xiàn)的查找，年齡已經(jīng)作為深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在[7]，研究中DVT與PE比較，兩者在10～29歲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、70～89歲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體原因需要近一步分析。在研究中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示≥80歲患者DVT與PE的反而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這種現(xiàn)象可能與年齡較大導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性下降有關(guān)[8]，也可能因?yàn)槟挲g較大，病情較重雖然有發(fā)病但是未能就診有關(guān)，但具體原因需要進(jìn)一步分析。

3.3 危險(xiǎn)因素分析

研究中手術(shù)、骨折、惡性腫瘤、靜脈曲張、腦血管疾病、心臟病均為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；下肢深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染、手術(shù)、心臟病、腦血管疾病均為PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)外危險(xiǎn)因素分析結(jié)果基本相同[9-10]。對(duì)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，其中報(bào)道手術(shù)與骨折、關(guān)節(jié)的制動(dòng)以及臥床被認(rèn)為是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，此結(jié)論與本研究結(jié)果相符。此外本研究中統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，感染因素在作為PE形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中以肺感染最多見，F(xiàn)rancesca Monn于2014年報(bào)道中表明感染與靜脈血栓栓塞有一定關(guān)聯(lián)，感染時(shí)間的長(zhǎng)短與靜脈血栓栓塞的發(fā)生率之間有明顯的相關(guān)性。感染使深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)在增加，這可能與炎癥反應(yīng)能激活多種細(xì)胞因子與炎癥因子（包括VIII因子，CPR，組織因子，纖維蛋白原和IL-8的激活或增加有關(guān)）[12]。PE的形成與肺部感染因素明顯相關(guān)，通過(guò)文獻(xiàn)查閱國(guó)內(nèi)未查到肺栓塞與感染因素相關(guān)性的報(bào)道，對(duì)于肺部感染引起肺栓塞可能與感染導(dǎo)致的膿毒性肺栓塞有關(guān)，國(guó)外近幾年對(duì)膿毒性肺栓塞（Septic pulmonary embolism，SPE）的研究相對(duì)較多，而我國(guó)的相關(guān)報(bào)道較少可能由于目前對(duì)SPE診斷的定義仍不明確有關(guān)。若在臨工作中，出現(xiàn)肺栓塞伴嚴(yán)重感染的患者，臨床醫(yī)生不僅要針對(duì)肺血栓栓塞進(jìn)行治療，同時(shí)也要分析其血栓形成的原因，進(jìn)一步控制感染，通過(guò)研究的深入與進(jìn)步，對(duì)于深靜脈血栓與肺栓塞病因的預(yù)防與治療將會(huì)成為治療中的重點(diǎn)。

深靜脈血栓與肺栓塞一直被認(rèn)為是靜脈血栓栓塞形成在不同時(shí)期的兩種不同表現(xiàn)形式，本研究中通過(guò)對(duì)DVT與PE的危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行分析得出下肢深靜脈血栓確實(shí)是導(dǎo)致肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素，在以往的研究中此結(jié)論均得到證實(shí)，但是，針對(duì)于二者在危險(xiǎn)因素上仍然存在著不同，例如本研究中感染與呼吸系統(tǒng)疾病是肺栓塞形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并不是深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)DVT與PE 的臨床特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行分析，有助于對(duì)我國(guó)人群危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)，將來(lái)隨著臨床研究的深入將引導(dǎo)未來(lái)預(yù)防指南的發(fā)展并降低DVT與PE的發(fā)病率。