迪麗拜爾·安外爾， 劉 念， 古麗娜·阿巴拜克力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科， 烏魯木齊 830054)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)主要是因?yàn)榕耘璧字С纸M織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱而發(fā)生的疾病[1]，主要表現(xiàn)為盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，在中老年女性中發(fā)病率高達(dá)20%～40[2-3]。全球受到盆底功能障礙性疾病折磨的女性大概有一半以上，給社會(huì)及患者帶來的經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)是不容忽視的[4]。盆底支持系統(tǒng)主要包括盆底肌肉及盆底結(jié)締組織，相關(guān)研究證實(shí)，妊娠與分娩是盆底功能障礙的重要因素[5]，產(chǎn)后盆底軟組織會(huì)受到直接損傷、會(huì)陰部神經(jīng)損傷，這些損傷有些可逆，產(chǎn)后通過盆底鍛煉聯(lián)合電刺激治療可以達(dá)到一定的治療效果，尤其對(duì)SUI、通乳、腹直肌分離、妊娠紋的消退都有顯著的療效。產(chǎn)后6個(gè)月是盆底肌肉恢復(fù)的黃金時(shí)期，進(jìn)行盆底電生理評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)盆底康復(fù)訓(xùn)練可達(dá)到預(yù)防及減少該病發(fā)病之功效，本研究通過電生理反饋儀檢測(cè)盆底肌功能，主要分析產(chǎn)后早期盆底肌力及產(chǎn)科因素對(duì)盆底肌力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取2017年6月-2017年10月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的產(chǎn)后6～8 w符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦260例，平均年齡為(31.25±4.36)歲，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，分為2組，陰道分娩組和選擇性剖宮產(chǎn)組，其中陰道分娩組130例，選擇性剖宮產(chǎn)組130例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院分娩的惡露干凈、無泌尿系統(tǒng)感染及無盆腔手術(shù)史的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡露有異常；(2)有陰道炎癥；(3)有盆腔手術(shù)史；(4)泌尿系統(tǒng)感染。

1.3研究方法(1)通過問卷調(diào)查的形式獲取產(chǎn)婦的相關(guān)產(chǎn)科因素信息。(2)患者排空膀胱，取仰臥位120°，整個(gè)身體放松，雙分開與肩等寬，保持放松，將消毒后的陰道電極放入患者陰道內(nèi)，保持陰道電極兩金屬片水平方向放入，由專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)患者如何做凱格爾運(yùn)動(dòng)，收縮和放松盆底肌肉，用人工方法進(jìn)行盆底功能檢測(cè)，采用由加拿大進(jìn)口的VISHEE盆底肌電生物反饋儀，測(cè)量盆底肌靜息狀態(tài)的肌張力、變異性、快肌快速收縮時(shí)間、快肌快速收縮的最大值、慢肌的平均值和變異性、盆底肌的耐力。評(píng)估指標(biāo)包括前靜息平均(參考值2～4 μV)、快速收縮最大值(參考值35.0～45.0 μV)、持續(xù)收縮平均值(參考值30.0～40.0 μV)、耐力受測(cè)試平均值(參考值25.0～35.0 μV)、后靜息平均值(參考值2～4 μV)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際尿失禁委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、盆腔器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]中盆腔臟器脫垂POP-Q 分類法分度。

2 結(jié)果

2.1不同分娩方式的產(chǎn)科因素比較2組間產(chǎn)婦年齡、新生兒出生體質(zhì)量,孕期增加體質(zhì)量、妊娠期合并癥、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等產(chǎn)科因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2不同分娩方式與盆底肌力的關(guān)系盆底肌分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，最大收縮力是反映Ⅱ類肌的指標(biāo)，持續(xù)收縮力和耐力是作為反映Ⅰ類肌的指標(biāo),前后靜息狀態(tài)反映整個(gè)盆底肌肉的放松能力的指標(biāo)，2組間Ⅱ類肌最大收縮力及Ⅰ類肌持續(xù)收縮力、耐力是否異常均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，前后靜息狀態(tài)是否異常均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較/例(%)

表2 不同分娩方式對(duì)盆底肌的影響/例(%)

2.3不同分娩組盆底肌力檢測(cè)指標(biāo)2組比較中Ⅰ類肌肉耐力平均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),前后靜息狀態(tài)平均值、Ⅱ類肌最大收縮力、Ⅰ類肌持續(xù)收縮力平均值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表3。

表3 不同分娩組盆底肌力檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4不同分娩方式與產(chǎn)后早期發(fā)生PFD的關(guān)系2組間產(chǎn)后早期發(fā)生SUI及子宮脫垂無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，2組間陰道前后壁脫垂發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表4。

表4 產(chǎn)后早期發(fā)生SUI與POP的比較/例(%)

早期發(fā)生POP的產(chǎn)婦與未發(fā)生POP的產(chǎn)婦其分娩方式、年齡、產(chǎn)次和孕期增加體質(zhì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表5、6。

表5 產(chǎn)科因素與產(chǎn)后POP發(fā)生情況

表6 分娩方式與POP發(fā)生的關(guān)系/例(%)

3 討論

3.1不同分娩方式及產(chǎn)科因素對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能的影響現(xiàn)有大量研究證明，PFD已經(jīng)對(duì)女性造成很大的身體及心理上的危害，被稱為“社交癌”，相關(guān)研究表明，妊娠、分娩對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)造成的損傷在盆底功能障礙發(fā)生中占的比例較大，尤其是第一次妊娠和分娩[6]。有研究顯示臨產(chǎn)和分娩是盆底神經(jīng)損傷的重要危險(xiǎn)因素，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后早期發(fā)生尿失禁只有部分保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用隨著時(shí)間的流逝而消失，研究發(fā)現(xiàn)在50～60歲的婦女中，尿失禁的發(fā)生率是相當(dāng)?shù)?。如郝山風(fēng)[7]的研究顯示，陰道分娩組產(chǎn)后早期SUI發(fā)生率比選擇性剖宮產(chǎn)組明顯升高(13.77%比3.73%)，這與本研究不同。張睿等[8]認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)沒有顯著的預(yù)防女性下尿路解剖位置及功能損傷的作用，勾玲會(huì)[9]也認(rèn)為分娩方式與產(chǎn)后SUI發(fā)生無顯著性差異，這些與上本研究結(jié)果一致。產(chǎn)后早期發(fā)生SUI和妊娠、分娩導(dǎo)致的女性下尿路控尿功能障礙關(guān)系密切[10]，不同分娩方式在SUI 發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致，本研究里產(chǎn)科因素中只有產(chǎn)次與產(chǎn)后早期發(fā)生SUI有關(guān)，這也證明了妊娠和分娩是產(chǎn)后發(fā)生SUI的重要因素。產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎頭擠壓軟產(chǎn)道及周圍盆底組織受牽拉并擴(kuò)張，導(dǎo)致盆底肌肉收縮力與彈性減弱，造成神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉組織損傷，從而引起盆腔器官脫垂，該研究陰道分娩組盆腔器官脫垂發(fā)生率明顯高于選擇性剖宮產(chǎn)組，這一結(jié)果提示：產(chǎn)后早期POP發(fā)生率與分娩方式的關(guān)系密切，選擇性剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后早期POP發(fā)生，但有研究表明隨著年齡增大選擇性剖宮產(chǎn)的這種保護(hù)作用會(huì)消失。產(chǎn)后早期發(fā)生POP與分娩方式、年齡、產(chǎn)次、孕期增加體重關(guān)系密切，這結(jié)果與左海燕等[11]的研究結(jié)果一致。本研究證明多次妊娠及分娩對(duì)盆底功能的損傷也會(huì)增加，這與其他研究結(jié)論一致。在孕期體質(zhì)量增加過多對(duì)孕婦的盆底支撐系統(tǒng)直接造成超大的壓力從而導(dǎo)致盆底功能減弱，故在妊娠期指導(dǎo)孕婦合理飲食，有意識(shí)地控制體量，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，可以降低產(chǎn)后早期POP的發(fā)生。

3.2不同分娩方式對(duì)盆底肌的影響一般女性深部肛提肌中存在I類肌纖維，而II類肌纖維分布在淺層肌肉中，I類肌纖維的收縮能力較II類肌纖維更加持久并且作用時(shí)間也較II類肌纖維長[12]。理論上，剖宮產(chǎn)相對(duì)于陰道分娩對(duì)盆底神經(jīng)以及肌肉損傷干擾程度較輕，可保護(hù)產(chǎn)婦盆底肌肉及神經(jīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩與選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)II類肌纖維的損傷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，陰道分娩組I類肌纖維的持續(xù)收縮力,耐力異常率均高于選擇性剖宮產(chǎn)組，且肌力檢測(cè)的平均值低于選擇性剖宮產(chǎn)組，這說明選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)I類肌纖維有部分的保護(hù)作用，這與史永梅等[14]的研究結(jié)果一致。選擇性剖宮產(chǎn)組前靜息狀態(tài)和后靜息狀態(tài)的異常率及肌張力平均值均高于陰道分娩組(P<0.05)，原因分析是大腦中樞對(duì)肌肉神經(jīng)反饋?zhàn)饔玫挠绊?，大腦皮層會(huì)接受來自陰道分娩肌肉活動(dòng)會(huì)負(fù)反饋，即支配陰部的神經(jīng)、肌肉受到大腦中樞的調(diào)節(jié)進(jìn)行恢復(fù)，對(duì)于剖宮產(chǎn)由于胎兒未經(jīng)過陰道擠壓等陰道肌肉活動(dòng)，大腦中樞也就無法接受負(fù)反饋調(diào)節(jié)，這會(huì)造成陰道處在疲勞的狀態(tài)，無法放松，這可能是選擇性剖宮產(chǎn)組前后靜息狀態(tài)肌張力高于陰道分娩組且盆底肌康復(fù)治療下陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌肌張力改善情況更優(yōu)的原因之一。

產(chǎn)后早期盆底功能而言，產(chǎn)后盆底肌肉和盆底神經(jīng)損傷持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月，杜玉玲[15]研究指出，產(chǎn)后早期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能鍛煉，隨著時(shí)間延長，陰道分娩與剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同分娩方式在產(chǎn)后早期對(duì)盆底的損傷程度不一樣，陰道分娩雖然對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的損傷比較嚴(yán)重，但是經(jīng)過盆底鍛煉后恢復(fù)較快，即陰道分娩的康復(fù)治療效果較理想[16]，選擇性剖宮產(chǎn)早期對(duì)盆底肌肉功能有一定的保護(hù)作用，但是這種保護(hù)作用是暫時(shí)的，隨著年齡的增長而消失，因此僅僅因?yàn)樵缙诘膿p傷選擇剖宮產(chǎn)是不可取的。隨著社會(huì)發(fā)展及婦女們對(duì)生活質(zhì)量的要求的提高，盆底電生理功能、特別是對(duì)盆底肌力的研究也逐漸成為熱點(diǎn)，也成為盆底康復(fù)治療的依據(jù)和前提[12]。目前，縮肛鍛煉、陰道啞鈴、生物反饋電刺激等成為最受歡迎的盆底功能康復(fù)的方法[17]。其中盆底肌肉鍛煉是最為廣泛采用的方法，通過盆底鍛煉盆底肌肉和神經(jīng)功能得到顯著地改善，降低PFD發(fā)生率，有助于提高性生活質(zhì)量[18]。但是通過這次研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后婦女普遍缺乏盆底功能康復(fù)治療的意識(shí)，產(chǎn)后42天就診本院的患者中有61.2%的婦女一點(diǎn)都不了解盆底障礙性疾病，38.1%的婦女部分了解，充分了解的特別少,應(yīng)加強(qiáng)妊娠期,產(chǎn)后盆底康復(fù)治療知識(shí)的普及與宣傳，給予產(chǎn)婦信心，從而提高患者的依從性和配合度，孕期控制體重，產(chǎn)后堅(jiān)持盆底功能鍛煉達(dá)到理想的治療效果，可以有效預(yù)防和診治女性產(chǎn)后PFD的發(fā)生。

綜上所述，年齡、多產(chǎn)、孕期體質(zhì)量增加較大和陰道分娩是影響產(chǎn)后6～8 w產(chǎn)婦盆底功能的因素；選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌力和產(chǎn)后發(fā)生POP具有部分保護(hù)作用，這種保護(hù)作用是暫時(shí)的，在盆底肌損傷和SUI的發(fā)生情況上和陰道分娩組無差異，因此為減少產(chǎn)后早期盆底肌損傷選擇剖宮產(chǎn)是不可取的。妊娠才是導(dǎo)致盆底損傷的重要因素，無論哪種分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆底肌均有不同程度的損傷。Rodríguez-Mias等[19]指出經(jīng)過盆底康復(fù)鍛煉可以減少 50% 的POP和SUI的發(fā)病率。因此盆底鍛煉不僅僅是促進(jìn)產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)的有效措施，并對(duì)提高女性生活質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。